Принцметал или вазоспастическая стенокардия у молодой женщины

Стенокардия принцметала у женщин.

2019_2019_Принцметал или вазоспастическая стенокардия у молодой женщины_bolitserdce.ru


Вазоспастическая стенокардия считается редкой, но ее распространенность, вероятно, занижена, особенно в случае атероматозных поражений коронарных артерий.

Его диагноз остается важным из-за его плохого прогноза и его терапевтических особенностей. Мы сообщаем о клиническом случае, иллюстрирующем проблему диагностики вазоспастической стенокардии.

Диагностические способы, такие как тесты на коронарный спазм, должны быть адаптированы к развитию методов и использованию коронарной ангиографии в настоящее время, в частности к преимущественному использованию радиального пути особенно у женщин с меньшим радиальным калибром по сравнению с мужчинами.

Клинический случай

Через это клиническое наблюдение мы сообщаем о проблеме диагностики вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала (VSA).

Г-жа Г.В., 41 год, имела в качестве фактора сердечно-сосудистого риска активное курение со скоростью 15 пачек в год и семейную историю ишемической болезни сердца. Она поступила в отделение неотложной помощи по поводу стабильной стенокардии развивающейся в течение трех недель с эпизодами в покое.

Биология отметила повышение сверхчувствительных тропонинов до 220 нг / л. Электрокардиограмма была в норме, эхокардиография отметила умеренный гипокинез левой

2019_2019_Стенокардия принцметала у женщин_bolitserdce.ru

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Инфаркт миокарда — причины, симптомы, прогноз


Коронарная ангиография, выполненная с помощью доступа к правой лучевой артерии с использованием 5 французского катетера с 50% -ным промежуточным поражением коронарных артерий в дистальной части левой главной коронарной артерии (LMCA), охватывающей начало левой периферической артерии (LCA) и левой передней части нисходящая артерия или LAD (классификация Medina 1-0-0) и поражение на 50% в дистальной части средней правой коронарной артерии или RCA.

Измерение коронарного резерва с помощью Fractional Flow Reserve [FFR] в направлении трех осей составило соответственно 0,82 для LAD, 0,83 для периферической артерии и 0,92 для правой коронарной артерии.

Начата медикаментозная терапия, включающая бета-адреноблокаторы, аспирин, клопидогрель, статины и трансдермальный пластырь из нитроглицерина. Пациент был проинформирован о необходимости хорошего контроля сердечно-сосудистых факторов риска, особенно отказа от курения.

Три дня спустя она представила новый рецидив идентичной боли в груди которая возникала в покое в течение 10 минути привела ее обратно в отделение неотложной помощи.

В состоянии покоя электрокардиограмма показала электрические изменения, такие как нарушения реполяризации двухфазного Т-типа в предкоренных отведениях V1 и V2; нормализуется на следующих электрокардиограммах. Тропонины были увеличены до 327 нг / л.

Контрольная коронарография, проведенная снова при доступе правой лучевой артерии без инъекции вазодилататора, не обнаружила оценочного поражения. Метилергометриновое тестирование было положительным с повторным появлением боли в груди отрицательной зубцом Т в отведении V1 и спастической окклюзией проксимального отдела LAD, регрессивным после внутрикоронарного введения 3 мг изосорбиддинитрата.

Обсуждение

VSA считается редким в Европе (от 1 до 1,5% пациентов, получающих лечение от стенокардии) и в Соединенных Штатах, где он входит в список редких заболеваний Национального института здравоохранения.

Его распространенность была бы намного выше в Японии и этнические или генетические факторы были упомянуты, чтобы объяснить эту особенность.

Патофизиологические механизмы сложны. Это соответствует острой трансмуральной ишемии миокарда через преходящую окклюзию эпикардиального сосуда из-за сильного спазма (уменьшение 80% артериального калибра). Происхождение спазма до сих пор неясно, возможны несколько явлений (дисфункция эндотелия, агрегация тромбоцитов, незначительная вазоконстрикция, сегментарная гиперактивность, изменения атеросклеротических бляшек)и в настоящее время предполагается гиперстимуляция парасимпатической активности.

Коронарный спазм является распространенной причиной острого коронарного синдрома. Распространенность VSA у известного пациента с ишемической болезнью, вероятно, недооценена. Бертран и др. обнаружили коронарный спазм у 13,8% пациентов со смешанной стенокардией, чаще встречающихся в нашей практике, в то время как Hamilton et al. подчеркнуло, что в 1999 году было проведено только шесть тестов на эргоновиновые провокации для 1240 коронарных исследований. Lanza et al. сообщили о задержке диагноза более чем на шесть месяцев в более чем 30% случаев в 2007 году, в проспективной серии из 202 пациентов с ВСАи пришли к выводу, что его диагноз слишком часто игнорировался с риском сердечных осложнений.

Ангиографические тесты имеют то преимущество, что документируют физиопатологический механизм VSA с презентацией, сравнимой со спонтанными эпизодамии выполняют внутрикоронарную инъекцию нитратных производных, что позволяет быстро лечить коронарный спазм.

Тем не менее, нет четкой корреляции между наблюдаемыми электрокардиографическими признаками и ангиографическими данными. Единственный ангиографический дифференциальный диагноз — механический спазм на конце зонда. Сосудорасширяющие средства доказали свою эффективность; они улучшают прогноз в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Рефрактерный спазм у этого пациента был снят путем внутрикоронарной инъекции вазодилататоров во время обследования.

В 2011 году число провокационных тестов спазма коронарной артерии выполненных по бедренному пути остается сопоставимым или около 1,2% коронарографии с радиальным доступом 93%. Преимущественное использование этого не является объяснением редкости этих тестов в нашей практике, но способствует этому и создает несколько проблем. Первым объяснением является использование верапамила, вводимого в лучевую артерию, для предотвращения радиального спазма, в то время как применение заключается в том, чтобы приостановить лечение вазодилататорами (блокаторы кальциевых каналов и нитрованные производные) за 48 часов до испытаний. Однако мы используем низкую дозу верапамила (2,5 мг)и его эффект является локальным с небольшим системным эффектом. Второе объяснение — это риск возникновения радиального спазма в 5-13% диагностических или интервенционных процедур, несмотря на использование вазодилататоров, вводимых в лучевую артерию, особенно в тех случаях, когда у женщин калибр лучевой артерии меньше размер по сравнению с мужчинами.

В нашем случае мы предпочли не вводить вазодилататор в лучевую артерию, чтобы не исказить тест.

Ли и соавт. сообщили о серии 174 провокационных тестов с помощью эргоновина внутрикоронарного радиального доступа к артерии с использованием французского катетера 5 без использования вазодилататора.

Эргоновин вводили в дозе 10, затем 20 микрограммов (в зависимости от реакции) в левую коронарную главную артерию и 10 микрограммов (возможно, возобновленных) в правую коронарную артерию. Процедурная недостаточность была обнаружена только в 4% случаев (у шести пациентов), при радиальном спазме у трех пациентов и без тяжелой сердечной недостаточности. Эти результаты, в частности только с 2% тяжелым спазмоми безопасность этого протокола должна быть подтверждена.

Европейские рекомендации рекомендуют использовать эргоновин внутрикоронарно без какой-либо точности в отношении протокола, которому необходимо следоватьи только с одним критерием позитивности (ангиографическим). Публикация Lablanche et al. для GACI (Groupe Athérome coronaire et cardiologieventionnelle = групповая коронарная атерома и интервенционная кардиология) имели большое преимущество повторное введение тестов на провокацию спазма в наш диагностический арсенал после остановки из-за нескольких серьезных осложнений в тестах на эргоновин, о которых сообщалось в литературе, с определенный протокол.

Лечение ВСА является в первую очередь медицинским. Прекращение курения является основной гигиенически-диетической мерой в случае ассоциированного атероматозного расстройства, а также из-за его эффекта, вызывающего или способствующего спазму, при этом курение является независимым прогностическим фактором спазма во время теста. Блокаторы кальциевых каналов представляют собой лекарственную терапию первой линии для вазоспастических средств, благодаря их расслабляющему действию на гладкомышечные артериальные и антиспастические клетки. Они улучшают выживаемостьи их рецепт является рекомендацией, как европейской, так и японской, класс I.

Наиболее часто используемыми блокаторами кальциевых каналов являются верапамил (240-480 мг / день) и дилтиазем (120-360 мг / день) с переменным индивидуальным эффектом, приводящим к изменению молекулы в случае сбоя. Однако устойчивость к блокаторам кальциевых каналов нередка, что может потребовать комбинации нитратных производных или их эквивалентов.

Место реваскуляризации с помощью операции или ангиопластики ограничено. Несколько авторов сообщили о реваскуляризации с помощью ангиопластики не регулирующей проблему эндотелиальной дисфункции но имеющей механическое действие, ограничивающее спазм в случае аутентифицированного сегмента преступника. Результаты по небольшим количествам показывают рецидив VSA в других сегментах в 10-30% случаев, к которым добавляется эквивалентная частота рестеноза.

Следовательно, коронарная ангиопластика может иметь место в лечении вазоспастической стенокардии но она ограничена пациентами с симптомами резистентными к максимальному медицинскому лечению и с локализованным спазмом.

Что касается нестабильной стенокардии, прогноз VSA действительно связан с важностью атероматозных поражений, пятилетняя выживаемость 95% пациентов с ИБС и 77% пациентов с ИБС. Это подтверждает ценность коронарной ангиографической оценки этих пациентов, в ходе которой может быть проведен провокационный тест на спазм.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Узнайте симптомы заболеваний сердца


Заключение

Вазоспастическая стенокардия или стенокардия Принцметала является редким проявлением стенокардии у молодых женщин и чаще всего диагностируется недостаточно.

Спазм-провокационные тесты — это способы диагностики вазоспастической стенокардии и оценки ее прогноза.

Улучшенное диагностическое управление вазоспастической стенокардией позволило бы адаптировать лечение этих пациентов в соответствии с текущими рекомендациями и улучшить их прогноз.


Внимание!Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Инфаркт миокарда — причины, симптомы, поведение
Что такое стабильная и нестабильная стенокардия — отличия
Лечение Атриовентрикулярной Блокады — Причины, Симптомы
Ишемическая болезнь сердца: причины, симптомы, лечение, диета, профилактика
Стенокардия Принцметала, вызывающая рецидив VT у пациента
Стенокардия Принцметала, вызывающая рецидив VT у пациента