Диагностика и лечение сердечной недостаточности — практические аспекты

Диагностика и лечение сердечной недостаточности.

2019_2019_Диагностика и лечение сердечной недостаточности - практические аспекты_bolitserdce.ru

Основная проблема диагностики HF, помимо определения диагноза, заключается в том, чтобы определить начальную причину, которая привела к сердечной дисфункции.

Нередко это может быть несколько причини определение этиологии ВЧ может позволить причинное лечение и подавление прогрессирования заболевания или даже улучшение функции сердца.

Сердечная недостаточность (HF) представляет собой сложный клинический синдром, который сопровождается многими сопутствующими заболеваниями и часто вызывает серьезные диагностические проблемы. В связи с тем, что средний возраст населения с сердечной недостаточностью составляет более 65 лет, клиническая картина часто недвусмысленна.

Согласно текущему определению, данному Европейским обществом кардиологии (ESC), HF представляет собой набор характерных симптомов (например, одышка, отек нижних конечностей, более низкая переносимость), которые могут сопровождаться или не сопровождаться признаками (такими как как: расширение яремной вены, страх над легкими периферический отек) в результате расстройств в структуре и / или активности сердца, которые приводят к уменьшению сердечного выброса и / или повышенному давлению внутри полостей сердца в состоянии покоя или во время физических упражнений. Пациент может находиться на разных стадиях заболевания, от так называемого этап А — наличие только сердечно-сосудистых факторов риска, которые могут привести к ВЧ (например, гипертония, диабет, гиперлипидемия, курение), этап В — бессимптомное анатомическое или функциональное расстройство сердца, этап С — симптоматическая сердечная недостаточность, до самой продвинутой стадии то есть стадии D — экстремальной сердечной недостаточности. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. Пациент может находиться на разных стадиях заболевания, от так называемого этап А — наличие только сердечно-сосудистых факторов риска, которые могут привести к ВЧ (например, гипертония, диабет, гиперлипидемия, курение), этап В — бессимптомное анатомическое или функциональное расстройство сердца, этап С — симптоматическая сердечная недостаточность, до самой продвинутой стадии то есть стадии D — экстремальной сердечной недостаточности. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. Пациент может находиться на разных стадиях заболевания, от так называемого этап А — наличие только сердечно-сосудистых факторов риска, которые могут привести к ВЧ (например, гипертония, диабет, гиперлипидемия, курение), этап В — бессимптомное анатомическое или функциональное расстройство сердца, этап С — симптоматическая сердечная недостаточность, до самой продвинутой стадии то есть стадии D — экстремальной сердечной недостаточности. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. гипертония, диабет, гиперлипидемия, курение), через стадию B — бессимптомное анатомическое или функциональное расстройство сердца, этап C — симптоматическая сердечная недостаточность, до самой продвинутой стадии то есть этап D — крайняя сердечная недостаточность. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. гипертония, диабет, гиперлипидемия, курение), через стадию B — бессимптомную анатомию или функциональное расстройство сердца, этап C — симптоматическую сердечную недостаточность, до самой продвинутой стадии то есть стадию D — экстремальную сердечную недостаточность. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA. Степень ограничения физических нагрузок была оценена в течение многих лет на основе функциональной классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), так называемой классификации NYHA.
Основная проблема диагностики HF, помимо определения диагноза, заключается в том, чтобы определить начальную причину, которая привела к сердечной дисфункции. Нередко это может быть несколько причини определение этиологии ВЧ может позволить причинное лечение и подавление прогрессирования заболевания или даже улучшение функции сердца.
Диагностический алгоритм при сердечной недостаточности
Недавние рекомендации ESC значительно упростили диагностический алгоритм HF с нечетким началом, то есть для пациентов, проходящих амбулаторную помощь.
Первым этапом диагностической процедуры должна быть оценка вероятности возникновения HF у данного пациента. Эта оценка должна включать интервью, которое может быть использовано для подтверждения потенциальных факторов риска для HF, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертония, а также появление типичных симптомов HF, например одышки. Данные физического осмотра являются важным ключом, потому что хотя признаки как ясно из определения, не всегда должны встречаться у пациентов с ВЧ, но они говорят за его диагностику. Конечным элементом первоначальной оценки должна быть стандартная электрокардиограмма. Отсутствие каких-либо изменений — в отношении аритмий, проводимости гипертрофии или ишемии — позволяет с высокой вероятностью диагностировать ВЧ. Отсутствие каких-либо аномалий в каждом из этих трех элементов первоначальной оценки оправдывает исключение ВЧ и прекращение диагноза в этом направлении. В то же время это указывает на необходимость поиска альтернативных диагнозов. С другой стороны, подтверждение хотя бы одной аномалии вызывает подозрение на HFи в этой ситуации необходимо определить концентрацию натрийуретических пептидов и в случае неспособности ссылаться на стандартную эхокардиографию. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. В то же время это указывает на необходимость поиска альтернативных диагнозов. С другой стороны, подтверждение хотя бы одной аномалии вызывает подозрение на HFи в этой ситуации необходимо определить концентрацию натрийуретических пептидов и в случае неспособности ссылаться на стандартную эхокардиографию. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. В то же время это указывает на необходимость поиска альтернативных диагнозов. С другой стороны, подтверждение хотя бы одной аномалии вызывает подозрение на HFи в этой ситуации необходимо определить концентрацию натрийуретических пептидов и в случае неспособности ссылаться на стандартную эхокардиографию. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. С другой стороны, подтверждение хотя бы одной аномалии вызывает подозрение на HFи в этой ситуации необходимо определить концентрацию натрийуретических пептидов и в случае неспособности ссылаться на стандартную эхокардиографию. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. С другой стороны, подтверждение хотя бы одной аномалии вызывает подозрение на HFи в этой ситуации необходимо определить концентрацию натрийуретических пептидов и в случае неспособности ссылаться на стандартную эхокардиографию. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований. Эхокардиография также должна выполняться у любого пациента с аномальными концентрациями натрийуретических пептидов. Поэтому следует помнить, что основное исследование изображений при диагностике сердечной дисфункции остается эхокардиографиейи HF не может быть диагностирован без проведения этого теста или в конкретных случаях других визуализационных исследований.
У пациентов с диагнозом HF рекомендуется провести первоначальную оценку основных лабораторных анализов, таких как морфология, концентрации электролитов, креатинин с СКФ, трансаминаз, липидграмма, ТТГи возможно, определение ферритина и TSAT и натрийуретические гормоны (если не сделать это раньше), В некоторых случаях может потребоваться проведение коронарной ангиографии или компьютерной томографии сердца с оценкой коронарных артерий для установления этиологии. Магнитно-резонансная томография также предоставляет много ценной информации особенно у пациентов с недиагностической эхокардиографией и при диагностике травмы миокарда (ишемическая и неишемическая). Рентгенологическое исследование грудной клетки имеет ограниченную диагностическую ценность в HF,

2019_2019_Диагностика и лечение_bolitserdce.ru

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Мерцающая аритмия сердца — причины, симптомы, лечение


Классификация

Сердечная недостаточность охватывает широкий спектр патологий, включая форму с уменьшенной систолической функцией (HFrEF), о которой мы думаем чаще всего, а также о форме с сохраненной систолической функцией с нарушенными диастолическими параметрами (HF с сохраненной фракцией выброса — HFpEF) и недавно изолированная сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса (HFmrEF).
Основным диагностическим критерием является фракция выброса левого желудочка. Следует помнить, что признаки и симптомы, о которых сообщают пациенты, не позволяют различать отдельные формы HF. Более того, даже из эпидемиологических данных прогноз в этих случаях аналогичен. Определение типа HF, с которым мы имеем дело в данном случае, чрезвычайно важно, поскольку оно определяет дальнейший ход действий.

Управление

Важнейшим этапом процедуры ВЧ является профилактика. В идеале эта концепция включена в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний или снижение факторов риска на очень ранней стадии (этап А). Не менее важно включать соответствующее лечение у пациентов без симптомов, но с особенностями анатомической или функциональной дисфункции (стадия B). Исследования населения показывают, что эти два этапа ВЧ охватывают до 56% всех людей из общего населения старше 45 лет. Пациенты с симптомами HF уже являются группой, в которой крайне важно применять соответствующие меры не только для предотвращения прогрессирования заболевания, но также для улучшения комфорта жизни и продления выживания. Основой лечения на каждом этапе заболевания является сотрудничество пациентов не только в области фармакологических рекомендаций,

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса и сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса

Пациенты с HFpEF и HFmrEF составляют до 50% всех пациентов с HF. Несомненно, в этой форме HF гораздо труднее определить диагноз. В отличие от HFrEF, у нас нет лекарств с документированным положительным эффектом на прогноз и качество жизни пациентов с HFpEF и HFmrEF.
Следует учитывать, что патофизиология группы HFpEF является гораздо более сложной и клиническая картина дифференцируется из-за наличия многих сопутствующих заболеваний, связанных не только с сердечно-сосудистой системой, но и с так называемым несердечные (например, диабет, анемия, почечная недостаточность). В HFpEF еще не установлены однозначные схемы фармакотерапии. Основная цель лечения — контролировать сосуществующие состояния, уменьшать тяжесть симптомов и стремиться к улучшению качества жизни. Терапия использует, среди прочего, стандартные сердечные препараты, такие как β-блокаторы (BB), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны), антагонисты альдостерона и блокаторы кальциевых каналов.
Что касается HFmrEF, то в настоящее время нет стандартов поведения. В эту группу входят как пациенты, которые всегда будут оставаться в этой категории пациенты на начальной стадии заболевания, так и пациенты на стадии улучшения. В настоящее время принято считать, что стандарты поведения должны быть такими же, как и в HFpEF.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Гипертрофия миокарда


Сердечная недостаточность с нарушенной фракцией выброса

Сердечная недостаточность с нарушенной фракцией выброса, несомненно, является наиболее проверенной формой HF. Цель лечения — это, конечно же, улучшение качества жизни предотвращение госпитализации и снижение смертности. Основой фармакотерапии являются препараты, которые являются антагонистами нейрогормональных систем (ACEI или sartany, BB, альтагонисты альдостерона). Конечно, невозможно лечить пациентов с задержкой жидкости без диуретической терапии. Однако их нельзя использовать в одиночку. Общие принципы традиционной фармакотерапии для пациентов с ХФ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента представляют собой группу препаратов первой линии в HFrEF, которые должны использоваться у каждого пациента независимо от симптомов. Считается, что классовый эффект может быть принят для ACEI. В таблице 3 перечислены препараты ACEI, рекомендованные в европейских руководствах, которые были тщательно протестированы в популяции HF, дополненные американскими рекомендациями.
В начале терапии всегда включаются небольшие дозы, которые следует постепенно увеличивать до оптимальных доз, а если это невозможно — до максимальных доз, переносимых пациентом. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента следует начинать как можно скорееи дозы следует постепенно увеличивать (удваивая дозу каждые 2 недели). Сартаны в HFrEF принимаются только в случае непереносимости ACEI, поэтому ошибочно начинать терапию HF от сартанов.

Проблемы во время терапии

Снижение давления во время терапии, если оно бессимптомно, обычно не требует вмешательства. Возникновение головокружения в большинстве случаев исчезает спонтанно. Всегда считайте показания для других лекарств, которые могут снизить кровяное давление, включая диуретики.
Кашель происходит с различной частотой у пациентов с сердечной недостаточностью, чаще у курильщиков и с заболеваниями легких. Это также может свидетельствовать о стагнации легочной циркуляции. Кашель, вызванный ACEI, не всегда требует прекращения терапии иногда помогает временно остановить его.
Ухудшение функции почек и гиперкалиемии требует очень тщательного мониторинга.
На рисунке 3 приведены правила поведения при использовании ACEI.
Чтобы избежать проблем, рекомендуется определить уровень креатинина и калия через 1-2 недели с момента включения или изменения дозы и через 1-2 недели после достижения конечной дозы, а затем, по крайней мере, каждые 4 месяца.

Β-блокаторы

BB терапию следует начинать у стабильных пациентов с симптомами HF на самой ранней стадии заболевания.
Лечение следует начинать с очень низких доз и постепенно увеличивать до достижения оптимальных или максимальных доз, доставляемых пациентом. Удвоение доз не должно происходить чаще, чем каждые 2 недели особенно у пациентов старшего возраста и на более поздних стадиях заболевания. Можно увеличить дозу медленнее, так что следующая доза меньше, чем кратная предыдущей дозе, что увеличивает время до оптимальной дозы. Однако этот период не должен превышать 3-6 месяцев, а в стабильных, более молодых пациентах должно быть намного короче. Нет однозначного мнения относительно того, следует ли включать ACEI до ВВ, однако, кажется, что пациенты с характеристиками проводимости у которых активация оси ренин-ангиотензин-альдостерон менее выражена, лучше переносят начало терапии от ACEI. Пациенты без характеристик проводимости лучше переносят ББ. Однако вы должны помнить о правильном ритме сердца. Как правило, эти препараты включаются после оптимизации терапии ACEI. Также возможно активировать BB параллельно с ACEI. Затем необходимо отделить увеличение доз обоих препаратов, чтобы они не выпадали за тот же период. Препараты из группы BB, принятые для использования в HFrEF, показаны в таблице 4.
Эти препараты оказывают различное влияние на кровяное давление и сердечный ритм, которые следует учитывать при выборе препарата.

Проблемы во время терапии

Во время терапии ББ могут возникать некоторые проблемы, которые, однако, не всегда требуют снижения дозы или отмены лечения. В случае проблем с получением оптимальной дозы можно рассмотреть замену данного препарата другим. Следует подчеркнуть, что ББ заброшен только в крайнем случае.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Симптомы Инфаркт миокарда


Антагонисты альдостерона

Препараты из этой группы блокируют рецептор минералокортикоидов и в разной степени рецепторы, связывающие другие стероидные гормоны. Спиронолактон и эплеренон рекомендуются у всех пациентов с симптомами несмотря на лечение ACEI и BB. Типичные дозировки показаны в таблице 5.
Увеличение доз антагонистов альдостерона должно выполняться гораздо медленнее, чем с ранее обсуждавшимися препаратами. Это не должно происходить чаще, чем каждые 4-8 недель. Во время терапии необходимо тщательно контролировать параметры почек и уровень калия и корректировать дозы препаратов в зависимости от почек. Рекомендуется проводить биохимические тесты примерно через 1 и 4 недели после начала или модификации терапии а также через 8 и 12 недель, а затем через 6, 9 и 12 месяцев. Последующие обозначения следует планировать, по крайней мере, каждые 4 месяца.

Проблемы во время терапии

Основной проблемой во время лечения может быть гиперкалиемия. Важно избегать препаратов, повышающих концентрацию калия (кроме ACEI или сартанов) и нефротоксических препаратов, например нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs).
У мужчин при использовании спиронолактона может быть увеличение и боль в молочных железах. В этой ситуации рекомендуется заменить препарат эплереноном.

Диуретики

Диуретики рекомендуются у всех пациентов с задержкой жидкости (застой). Несомненно, нормализация объема жидкости улучшает комфорт жизни пациентов, однако нет однозначных доказательств того, что он улучшает прогноз. Loop diuretics (torasemide, фуросемид) работают короче, но они вызывают более интенсивный диурез, чем препараты тиазида. Следует отметить, что комбинация тиазидов и петлевых диуретиков оказывает синергетический эффект даже у пациентов с уменьшенной скоростью клубочковой фильтрации. Однако условием эффективности является введение тиазидных лекарств по меньшей мере за 30 минут до получения лекарств в петле. Цель состоит в том, чтобы получить euwolemia, используя самые маленькие дозы лекарств. Дозировка диуретиков должна быть изменена в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Следует помнить, что повышенный диурез более опасен, чем отек. У стабильных пациентов в состоянии эулоэлемии препарат может быть временно прекращен. Это единственная группа препаратов, дозировка которых должна быть изменена в зависимости от клинического состояния пациента. В случае увеличения удержания жидкости пациент должен увеличить свою дозуи только в случае неэффективности этого действия обратиться за медицинской помощью. В таблице 6 перечислены наиболее часто используемые диуретики.

Проблемы во время терапии

Примерно через 1-2 недели после включения или модификации дозы мочегонного средства следует провести биохимические тесты. В случае симптоматической гипотензии рекомендуется рассматривать показания для других антигипертензивных препаратов или возможно, снижения дозы.
Гипокалиемия или гипомагниемия требуют увеличения дозы ACEI / сартана (если оптимальная доза не достигнута) и добавление антагониста альдостерона или добавок. В случае гипонатриемии у обезвоженных пациентов тиазидные препараты следует прекратить или заменить петлей, а в случае использования петель их дозировка должна быть уменьшена или прекращена. Пациенты должны получать ограничения на жидкости в сочетании с увеличением мочегонных доз.
В случае неэффективности лечения может потребоваться комбинация тиазидных и петлевых препаратов, возможно увеличение доз, используемых до настоящего времени или переход на другую петлевую медицину (фуросемид для торасемида). Целесообразно также использовать комбинацию с антагонистами альдостерона. Более эффективно вводить петлевые лекарства чаще, то есть по меньшей мере два раза в день, чем однократное введение в более высокой дозе. В случае неэффективной терапии пациента следует направлять на специализированное лечение.

Другие лекарства

Ivabradine следует рассматривать у пациентов с симптомами у которых, несмотря на оптимизацию терапии ВВ, ACEI, антагонисты альдостерона, синусовый ритм <70 / мин не был достигнут. Терапия должна начинаться в дозе 2 раза 5 мг или ниже, т.е. в 2 раза 2,5 мг, особенно у людей старше 75 лет. Дозировка зависит от частоты сердечных сокращений и при необходимости должна быть удвоена каждые 2 недели до 2 раз 7,5 мг. Рекомендуемая частота ритма составляет около 60-70 / мин. В случае фибрилляции предсердий препарат следует прекратить.

Наперстянка гликозидов

У пациентов с ВЧ и фибрилляцией предсердий наперстянка может использоваться для контроля частоты желудочков. В этой группе пациентов рекомендуемая частота сердечных сокращений составляет 60-70 / мин. Использование наперстянки в случаях с синусовым ритмом должно быть ограничено пациентами на самых поздних стадиях заболеванияи скорее, под наблюдением специалистов.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Ортостатическая гипотензия — симптомы и причины


Устные антиагрегантные и антикоагулянтные препараты

Нет доказательств снижения заболеваемости и смертности при использовании этих групп лекарств у пациентов с синусовым ритмом. Конечно, у пациентов с другими показаниями в том числе с фибрилляцией предсердий, с атеросклерозом, это лечение должно быть включено.

Антагонисты рецепторов ангиотензина и ингибитор неприлизина (ARNI)

Блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибитор neprilizyny (ангиотензин-рецептор неприлизин-ингибитор — ARNI) является новой группой препаратов, которые ингибируют ось ренина-ангиотензин-альдостерон и нейтральной эндопептидазы. Эти препараты представляют собой терапевтическую альтернативу пациентам с симптомами получающими оптимальную традиционную терапию, то есть ACEI, BB и антагонисты альдостерона. Недавнее клиническое исследование показало, что использование ARNI по сравнению с ACEI способствовало улучшению прогноза и выживаемости. Лекарства из этой группы понижают кровяное давление в большей степени чем ACEI. Очень высокая цена этих препаратов остается барьером.

Другие методы поведения

Кардиовертер-дефибрилляторы, СРТ

вторичной профилактики в специализированные центры, для того, чтобы претендовать на имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторы (имплантируемые дефибрилляторы — ICD) должны быть направлены на больной HFrEF, перенесший эпизод желудочковой аритмии приводящей к нестабильности гемодинамики. Тем не менее, в первичной профилактике можно считать симптоматические пациент с обнаруживаемым по сниженной фракции выброса (≤ 35%), несмотря на применениях по меньшей мере, 3 месяца стандартной терапии при оптимальных дозах. Похоже, что у пациентов с постепенным повышением эффективности и увеличением фракции выброса до предельных значений период отсрочки может быть увеличен.
ЭЛТ (СРТ — ЭЛТ) следует рассматривать для пациентов с синусовым ритмом с длительной продолжительностью QRS в течение по меньшей мере 130 мс (БЛНПГ) или даже больше в других типах нарушений внутрижелудочковой проводимости. Квалификационный критерий остается EF ≤ 35%, несмотря на, по крайней мере, трехмесячное лечение стандартной терапией в оптимальных дозах. Этот тип терапии можно также рассмотреть у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Суммирование

Пациентов с ВЧ можно эффективно лечитьи следуя соответствующим правилам поведения, их качество жизни и их выживание могут быть значительно улучшены. Основой является установление правильного диагноза, наиболее важным элементом которого являются тесты на визуализацию. Определение причин HF позволяет использовать причинное лечение.


Внимание!Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения