Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной функции женщины
Стабильное функционирование репродуктивной системы человека осуществляется за счет слаженной работы пятиуровневой системы нейрогуморальной регуляции коры головного мозга; подкорковых центров; гипоталамуса; гипофиза; женских (яичников, а также периферических органов и мишени — матки, маточных труб, влагалища, молочных желез) и мужских половых желез.Женские половые гормоны
Нейрогуморальная координация овариальных функций осуществляется согласованной работой коры больших полушарий, специфических отделов гипоталамуса, гипофиза и их взаимодействием с периферическими эндокринными органами. Современные достижения нейроэндокринологии свидетельствуют об участии в этом процессе еще ряда экстрагипоталамических структур и биологически активных веществ.
Женская репродуктивная система является сложной функциональной структурой. Она включает центральные и периферические звенья и работает подобно всем прочим системам организма по принципу обратной связи.
Отличительной особенностью репродуктивной системы является ее направленность на воспроизводство вида, а не на поддержание гомеостаза в организме.
Рассмотрим коротко функцию каждого уровня пятиуровневой системы нейрогуморальной регуляции женской репродуктивной системы.
1. Кора головного мозга играет ведущую роль в регуляции репродуктивной системы женщины и мужчины. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при острых и хронических стрессах, перемене климата или ритма работы. Описаны случаи наступления аменореи в условиях военного времени, в частности во время блокады Ленинграда в Великую Отечественную войну.
В коре головного мозга отсутствуют анатомически очерченные центры регуляции половой системы. Эти центры формируются у каждого человека на индивидуальной генетической базе в процессе полового созревания в конкретных условиях внешней среды, т.е. являются функциональными.
2. Гипоталамус. Ядра гипоталамуса обладают специфической секреторной функцией вырабатывать нейросекреты или рилизинг-гормоны.
3. Гипофиз — эндокринная железа, состоящая из передней, средней и задней долей, расположена в турецком седле черепа, стебельком-воронкой соединена с гипоталамусом и остальными отделами ЦНС.
С регуляцией менструальной функции (МФ) в большей степени связана передняя доля гипофиза или аденогипофиз. В нем вырабатываются тиреотропный (ТТГ), соматотропный, адренокорти-котропный и три гонадотропных гормона (ФСГ, ЛГ, пролактин (ПРЛ)).
Существует два типа секреции гонадотропинов гипофизом: тоническая (осуществляется непрерывно на сравнительно невысоком (базальном) уровне) и циклическая (происходит в определенную фазу менструального цикла, и ее уровень гораздо выше уровня тонической секреции).
4. Одним из важнейших элементов пятиуровневой системы нейрогуморальной регуляции женской репродуктивной системы является яичник — парная женская половая железа. В яичнике имеются рецепторы для ФСГ и ЛГ, которые вырабатываются циклично в передней доле гипофиза. Под действием этих гормонов в яичнике осуществляются определенные циклические изменения: при преимущественном действии ФСГ происходит рост и развитие фолликулов и секреция эстрогенов, а при преобладающем действии Л Г возникает овуляция, рост и развитие желтого тела и секреция прогестерона. Совокупность этих процессов составляет овариальный цикл.
5. Гормонозависимые органы-мишени (матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы). Под влиянием циклических изменений содержания гормонов яичников и гипофиза в организме, в органах-мишенях происходят выраженные циклические изменения (маточный и шеечный циклы, влагалищный цикл и цикл молочной железы). Происходящие циклические процессы в матке воспринимаются нервными окончаниями полового аппарата и по нервным проводникам эти раздражения передаются в ЦНС, оказывая влияние на ее функции, а следовательно, и на деятельность репродуктивной системы и всего организма.
Вся система гипоталамус-гипофиз-яичники работает по механизму обратной связи. Когда, например, секреция эстрогенов становится минимальной, активируется функция гипофиза по увеличению продукции ФСГ, который усиливает рост фолликулов.
Важную роль в регуляции репродуктивной системы женского организма играют также мужские половые гормоны (андрогены), гормоны надпочечников и щитовидной железы.
Сложный биологический процесс, который выражается в закономерных циклических изменениях в половой системе, а также ритмических колебаниях функционального состояния сердечнососудистой, нервной, эндокринной и других систем получил название менструальной функции, которая является функцией целостного организма и складывается из трех основных компонентов:
1) циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
2) циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);
3) многообразные ритмичные физиологические сдвиги в состоянии различных систем организма.
Совокупность циклических изменений в гипоталамусе, гипофизе, яичниках (овариальный цикл) и матке (маточный цикл) называется менструальным циклом (МЦ), который сводит воедино процессы периодического созревания яйцеклетки и ее овуляцию и подготовки эндометрия матки к имплантации эмбриона. Координация этих процессов во многом достигается строго регламентированными по времени колебаниями скоростей продукции и секреции гормонов пятиуровневой системы нейрогуморальной регуляции женской репродуктивной системы.
Стабильный МЦ является основным проявлением функциональной состоятельности репродуктивной системы женщины фертильного возраста вне периодов беременности и лактации. Нормальная МФ осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейроэндокринной регуляции. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом формируются различные по своему характеру и тяжести клинических проявлений расстройства МФ.
Благодаря волнообразной динамике физиологических процессов, смене фаз МЦ женщины обладают более высокими адаптационными возможностями по сравнению с мужчинами. Тем не менее, при длительном влиянии химических веществ, хронических физических стимулов малой интенсивности (шум, электромагнитные поля, свет и др.) компенсаторный принцип не позволит в достаточной степени сбалансировать работу всех звеньев системы нейроэндокринной регуляции МФ.
В корковом веществе яичника располагаются половые клетки — яйцеклетки, окруженные рядами клеток гранулезы и внутренней теки (фолликулы), которые находятся на разных стадиях развития (оогенез). Строма вокруг зреющего фолликула состоит из клеток наружной (клетки наружной теки, соединительнотканный слой) и внутренней покрышки фолликула (клетки внутренней теки, эпителиальный слой). Утолщенный слой фолликулярного эпителия, выстилающий внутреннюю стенку фолликула, называют зернистым слоем (зона гранулеза). Из зачаткового эпителия в яичнике развиваются примордиальные фолликулы. К моменту полового созревания количество примордиальных фолликулов поочередно развивается до зрелого фолликула — везикулярного яичникового фолликула (граафов пузырек); остальные подвергаются обратному развитию, не достигнув стадии везикулярного яичникового фолликула. Продолжительность созревания фолликула 12—14 дней.
Фолликул, содержащий увеличенный овоцит, переместившись к поверхности яичника, лопается (овуляция). Овуляция происходит на 14-16-й день МЦ.
Созревание фолликула происходит в три стадии:
1) инициация роста примордиального фолликула примерно до 0,2 мм в диаметре. Эта стадия не зависит от стимуляции гонадо-тропинами. Фолликул растет очень медленно, около 6 мес;
2) развитие антральной полости. Фолликул увеличивается до 2 мм в диаметре, растет около 70 дней. Эта стадия тоже сравнительно независима от ФСГ;
3) конечная, когда фолликул достигает размера 16 мм. Эта стадия продолжается примерно 15 дней. Для ее развития абсолютно необходим ФСГ. Это так называемый преовуляторный фолликул.
Существуют объективные и субъективные признаки овуляции. Субъективными могут быть кратковременные боли внизу живота. Объективными признаками являются увеличение слизистых выделений из влагалища и снижение базальной температуры вдень овуляции с повышением на следующий день, увеличение содержания прогестерона в плазме свыше 5 мг/мл или прегнандиола в моче свыше 2 мг/мл, а также секреторная трансформация эндометрия после состоявшейся овуляции.
На месте везикулярного яичникового фолликула из клеток гранулезы и внутренней теки образуется желтое тело. В яичнике вырабатывается два женских половых гормона — прогестерон и эстрадиол. Желтое тело продуцирует прогестерон, немного прогестерона продуцирует также и зреющий фолликул (клетки гранулезы). При наступлении беременности прогестерон образуется также в плаценте, создавая в матке условия к восприятию оплодотворенной яйцеклетки и вынашиванию плода, тормозит сократительную мышечную возбудимость матки, стимулируя рост альвеол в молочных железах, подавляя действие эстрогенов на слизистую оболочку матки.
В печени прогестерон превращается в прегнандиол, который соединяется с глкжуроновой кислотой и выделяется с мочой. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки желтое тело функционирует 10-12 дней, а затем подвергается обратному развитию, и наступает менструация, которая длится обычно 3—4 дня. Продолжительность менструального цикла индивидуальна и может составлять 21-24 — 28—30 дней. При оплодотворении яйцеклетки желтое тело функционирует 3-4 мес (желтое тело беременности). В конце беременности оно также подвергается обратному развитию.
В клетках гранулезы и внутренней теки вырабатывается эстра-диол. Кроме того, в небольшом количестве эстрогены продуцируются в желтом теле и сетчатой зоне коры надпочечников. Наиболее активным эстрогеном является эстрадиол. Гормональными свойствами обладают также и продукты метаболизма эстрадиола — эстрон и эстриол (наименее активный).
Эстрогены способствуют увеличению размеров матки, влагалища, пролиферации эндо- и миометрия, обеспечивают развитие женских вторичных половых признаков (формирование молочных желез, женственной фигуры и соответствующих особенностей скелета) и ускоряют дифференцировку и окостенение скелета, оказывая анаболическое действие. Клетки внутренней теки и ворот яичника продуцируют небольшое количество андрогенов. После поступления в кровь большая часть эстрогенов циркулирует в ней в соединении с белками, глюкуроновой и серной кислотами и лишь небольшая — в свободном состоянии. Эстрогены выделяются (в частности, эстрадиол в виде также эстриола и эстрона) из организма в основном с мочой.
Функция яичников находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы (рис. 2.5).
В результате совместного действия ФСГ и малых количеств Л Г происходят рост и развитие фолликулов, а также образование и секреция ими эстрогенов. Овуляция наступает при возникновении овуляторного пика ЛГ, вызванного предовуляторным пиком эстрогенов. В свою очередь гормоны яичников, воздействуя на гипотала-мические центры, продуцирующие рилизинг-факторы, регулируют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов. Физиологическое содержание гормонов половых желез имеет характерные колебания, связанные с фазами менструального цикла (рис. 2.6).
Мужские половые гормоны
Сперматогенез. Яичко — мужская гонада, подобно яичникам выполняющая в процессе воспроизведения две основные функции: инкреторную (стероидогенез), в результате чего образуются андрогенные гормоны, и сперматогенеза, состоящую в выработке сперматозоидов, обеспечивающих плодовитость мужчин.
Рис. 2.6. Динамика концентраций половых гормонов в течение нормального
менструального цикла (по В.Б. Розену)
Сперматогенез — это
комплексный процесс развития половых клеток, начиная со сперматогоний и кончая формированием сперматозоидов. Он находится под контролем многих генов. Известно, что в регуляции сперматогенеза участвуют около 2 тыс. генов, большинство из которых находятся в аутосомах, а около 30 генов — в хромосоме Y.
Сперматогенез заключается в пролиферации и дифференцировке мужских половых клеток в семенных канальцах яичка. Инициировать и поддерживать сперматогенез может один тестостерон, но для оптимального качественного и количественного сперматогенеза необходим ФСГ. Продолжительность сперматогенеза у человека составляет 64—68 дней.
Сперматогенез происходит в канальцевом отделе, занимающем около 60—80% общего объема яичек. В этом отделе находятся зародышевые клетки и два вида соматических клеток: околоканальцевые и Сертоли. Всего в яичке человека содержится около 600 семенных канальцев, общая протяженность которых составляет примерно 720 м.
Клетки Сертоли синтезируют и секретируют множество различных факторов: белки, цитокины, ростовые факторы, стероиды и т.д. Принято считать, что клетки Сертоли организуют процесс сперматогенеза. Они выполняют и другую важную функцию — определяют окончательный объем яичек и продукцию спермы у взрослых.
Сперматогенез начинается с деления стволовых клеток и заканчивается образованием зрелых сперматозоидов. Весь процесс сперматогенеза делится на три фазы: 1) митотическая пролиферация и дифференцировка диплоидных зародышевых клеток (сперматогонии); 2) мейотическое деление тетраплоидных зародышевых клеток (сперматоциты); 3) трансформация гаплоидных зародышевых клеток (сперматид) в зрелые сперматозоиды (спермиогенез).
Функционирование мужской репродуктивной системы осуществляется, также как и женской, за счет скоординированной работы пятиуровневой системы нейрогуморальной регуляции.
Биологический процесс сперматогенеза находится в зависимости от гипофизарных гонадотропов и в определенной степени — от других гормонов и ЦНС.
Гормональная регуляция функции яичек осуществляется клетками передней доли гипофиза, которые вырабатывают и секретируют гонадотропины: Л Г и ФСГ. Свое название эти гормоны получили по действию, которое они оказывают на женский организм. У мужчин они регулируют секрецию тестостерона и сперматогенез в яичках.
Тестостерон, входит в группу андрогенов. Он синтезируется в яичках плода уже на 10-й нед беременности под влиянием собственного ЛГ и материнского хориогонического гормона (ХГ). Тестостерон — это классический гормон, регулирующий сперматогенез. Его особенностью является то, что тестостерон продуцируется в яичках клетками Лейдига, и действует здесь же — в семенных канальцах, т.е. выполняет роль местного регулятора сперматогенеза.
В норме у человека только 2% общего тестостерона циркулирует в крови в свободном виде и 98% связаны с белками, образуя комплексы.
Биологические эффекты андрогенов важны на всех стадиях жизни человека. Так, на эмбриональной стадии тестостерон определяет дифференцировку половых органов, а во время полового созревания — дальнейшее их развитие до зрелого мужского фенотипа. У новорожденных мальчиков концентрация тестостерона в сыворотке сравнима с его концентрацией у взрослых мужчин. К концу первой недели жизни ребенка она снижается, на 2-м мес вновь возрастает и к 6 мес жизни снижается до уровня, сопоставимого с концентрацией у новорожденных девочек. Низкая концентрация андрогенов сохраняется у мальчиков до 7 лет, а к 10 годам начинают секретироваться гонадотропины.
Тестостерон
— главный из группы андрогенов, необходимый для нормального роста полового члена. Присутствуя в мышцах, он оказывает прямой эффект на гипертрофию мышечных волокон (не увеличивая при этом количество мышечных волокон) и увеличение мышечной массы. Установлено, что при низких концентрациях тестостерона мышцы атрофируются. Андрогены, так же как и эстрогены, оказывают влияние на минерализацию костной ткани, увеличивая ее плотность, а дефицит этих стероидов приводит к остеопорозу. Мужские гормоны по-разному влияют на разные участки кожи, стимулируя рост сальных желез и их секрецию на лице, верхней части спины и груди. Тестостерон участвует в образовании простых угрей.
В период полового созревания происходит тестостеронзависимое удлинение гортани примерно на 1 см. При этом увеличиваются длина и масса голосовых связок, что приводит к снижению тембра голоса. В XVI—XIX вв., чтобы сохранить у мальчиков высокое сопрано, их кастрировали до полового созревания.
Тестостерон обладает выраженными психотропными эффектами. Исследования доказывают, что между концентрацией тестостерона и физической и духовной активностью мужчины, хорошим настроением, уверенностью в себе существует тесная связь. При андрогенной же недостаточности появляются угнетенное настроение, потеря жизненных интересов, сонливость, утрата либидо и сексуальная пассивность.
Андрогены влияют на функцию печени, систему гемопоэза и другие системы организма.
В норме концентрация тестостерона в сыворотке периферической крови варьирует от 12 до 30 нмоль/л. Она колеблется в суточном ритме, будучи наибольшей в утренние часы и снижаясь к вечеру примерно на 25%.
Таким образом, средний медицинский работник, зная основные биологические законы процессов эмбриогенеза человека, регуляцию функции репродукции, может объяснять женщине, как предупредить нарушения развития и здоровья будущего индивидуума.
РЕГУЛЯЦИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ
Доцент кафедры акушерства и
гинекологии
к.м.н. Карпова Ирина АдамовнаРЕПРОДУКЦИЯ - размножение,
воспроизведение себе подобных
Осуществляется за счет двух процессов:
подготовки организма женщины
- к оплодотворению яйцеклетки
- и к гестации (беременности)
Обе стадии вместе длятся в среднем 28дней
(от 21 до 33)
В этот период обеспечивается
-созревание яйцеклетки в яичниках
(овариальный цикл)
-и подготовка эндометрия в матке
(маточный цикл)ЦИКЛИЧЕСКИЙ ТИП ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
Является особенностью женской
репродуктивной системы, в отличие от
мужской репродуктивной системыМЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Одно из самых ярких проявлений циклических
процессов происходящих в организме женщины.
Характеризуется циклическими изменениями во всех
звеньях репродуктивной системы, внешним
проявлением которых является менструация.МЕНСТРУАЦИЯ (от menstruus - месячный)
Периодически появляющиеся непродолжительные
маточные кровотечения, обусловленные
отторжением функционального слоя эндометрия в
конце двухфазного (овуляторного) менструального
цикла.Менструальная функция отражает
способность репродуктивной системы
женщины к деторождению
Первая менструация в жизни женщины менархе
(menarche) наступает в 12-13 ±1,5-2 года
У 60 % женщин средняя продолжительность
менструального цикла составляет 28 дней с
колебаниями от 21 до 35 дней.
Величина кровопотери в менструальные дни 40-60
мл (в ср. 50 мл)
Продолжительность нормальной менструации от 2 до
7 дней.
Последняя менструация (менопауза) - 50,8 лет.НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ВКЛЮЧАЕТ:
- циклические
изменения в системе гипоталамусгипофиз-яичники (овариальный или яичниковый
цикл, созревание и выход яйцеклетки)
-циклические изменения в эндометрии (маточный
цикл, пролиферация и секреторная трансформация
эндометрия)
- многообразные физиологические сдвиги в
различных функциях организма (менструальная
волна)
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ С УЧАСТИЕМ 5 ЗВЕНЬЕВ (УРОВНЕЙ)
Центральные
1. Кора головного мозга
2. Гипоталамус
3. Гипофиз
Периферические
4. Яичники
5. МаткаКОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ПОДТВЕРЖДАЮТ
Нарушения овуляции при различных острых и
хронических стрессах (потеря работы, семейные
конфликты, экзаменационная сессия).
Нарушение менструального цикла при перемене
климатогеографических зон, ритма работы.
Хорошо известно прекращение менструаций в условиях
военного времени (аменорея военного времени).
У психически неуравновешенных женщин, страстно
желающих иметь ребенка, менструации также могут
прекратиться.КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Точная
локализация центров регуляции функции
половой системы в коре головного мозга не
установлена.
ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ и
ИНТЕРОРЕЦЕПТОРОВ
По СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ НЕЙРОНАМ ГОЛОВНОГО
МОЗГА
Через систему НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ или
НЕЙРОМЕДИАТОРОВ
Поступает в НЕЙРОСЕКРЕТОРНЫЕ ЯДРА ГИПОТАЛАМУСА
Синтез гипофизотропных РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ
(ГТ- РГ - ГОНАДОЛИБЕРИН)
Отводится наиболее важная роль в регуляции
функции гипоталамо-гипофизарной системы
Норадреналин стимулирует овуляторный
выброс гонадолиберина
Дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ в
аркуатных ядрах гипоталамуса, тормозит
выделение аденогипофизом пролактина (ПИФ пролактинингибирующий фактор)
Серотонин контролирует (тормозит)
циклическую секрецию гонадолиберинаМОРФИНОПОДОБНЫЕ ОПИОИДНЫЕ
НЕЙРОПЕПТИДЫ
(ЭНДОРФИНЫ, ЭНКЕФАЛИНЫ, ДОНОРФИНЫ)
подавляют секрецию лютеинизирующего
гормона (ЛГ)
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
тиреотропного гормона (ТТГ)
повышают секрецию пролактина (ПРЛ)
гормона роста (СТГ) Таким
образом, кора головного мозга
(ЦНС) осуществляет контроль над
гипоталамо-гипофизарной системой
посредством нейротрансмиттеров,
которые контролируют активность
нейроэндокринных нейронов
гипоталамуса.ГИПОТАЛАМУС
Важнейшее звено в регуляции
менструального цикла.
В гипоталамусе нервные сигналы
преобразуются в эндокринные.
Т.е. гипоталамус связывает нервную и
эндокринную системы.
Ядра гипоталамуса представляют собой
скопления нервных клеток, обладающих
нейросекреторной активностью.ГИПОТАЛАМУС
Два типа эндокринных нейронов гипоталамуса
1. Крупноклеточные нейроны супраоптического и
паравентрикулярного ядер синтезируют и
секретируют гормоны задней доли гипофиза -
окситоцин и антидиуретический гормон
(вазопрессин), которые депонируются в
нейрогипофизе (задней доле гипофиза).
2. Мелкоклеточные нейроны вентро- и
дорсомедиальных, аркуатных ядер вырабатывают
специфические нейросекреты (либерины и
статины).
Либерины или рилизинггормоны (рилизингфакторы)
(realizing factors):
1) кортиколиберин - стимулирует секрецию
АКТГ и МСГ (меланоцитостимулирующий
гормон);
2) соматолиберин - стимулирует секрецию СТГ;
3) тиреолиберин - стимулирует секрецию ТТГ и
пролактина;
4) гонадолиберин - стимулирует секрецию ЛГ и
ФСГ.ГИПОТАЛАМУС
Статины:
1) соматостатин - подавляет секрецию СТГ (в
меньшей степени -ТТГ);
2) дофамин - подавляет секрецию пролактина.ГИПОТАЛАМУС
Гонадолиберин синтезируется в аркуатных ядрах
медиобазального гипоталамуса, получивших название
«аркуатный осциллятор».
«Аркуатный осциллятор» - кольцевая структура,
объединяющую много сотен разных типов нейронов и
функционирующая, как замкнутая цепь.
«АО» выполняет роль генератора импульсного ритма
секреции ГТ-РГ.
Секреция ГТ-РГ аркуатными ядрами генетически
запрограммирована и происходит в пульсирующем, или
цирхоральном режиме (цирхоральный - часовой).
Самая сложная по строению и функции эндокринная
железа, место синтеза всех тропных гормонов.
В аденогипофизе синтезируются
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в кортикотрофах
Тиреотропный гормон (ТТГ) в тиреотрофах
Гормон роста (ГР) в соматотрофах
Пролактин (ПРЛ) в лактотрофах (ацидофильных
клетках аденогипофиза)
Фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий
гормоны (ЛГ) синтезируются в клетках одного типа - в
гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза)ГИПОФИЗ
В задней доле (нейрогипофиз)
накапливаются и выделяются окситоцин и
антидиуретический гормон (нейросекрет
гипоталамуса).ГИПОФИЗ
Часовые импульсы ГТ-РГ стимулируют гонадотрофы к
импульсам секреции ФСГ и ЛГ с интервалами между
отдельными импульсами 90–120 мин.
При этом частота импульсов меняется на протяжении
менструального цикла - от 1 импульса в 90 мин в начале
цикла с учащением до 1 импульса в 60 мин к моменту
овуляции.
А во второй фазе цикла импульсы происходят с интервалом в
3–4 ч.
Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник.ГИПОФИЗ
ФСГ
рост, развитие и созревание фолликулов
- пролиферация и дифференцировка клеток
гранулезы
- увеличение содержания ароматаз в зреющем
фолликуле
- синтез ингибина
- синтез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках,
необходимых для продукции прогестерона в
лютеиновой фазе.ГИПОФИЗ
ЛГ
- стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в
тека-клетках фолликула
- синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в
лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом
теле).
Совместно ФСГ и ЛГ
- стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию,
- лютеинизацию гранулезных клеток фолликула
- секрецию прогестерона в лютеинизированных
клетках гранулезы (в желтом теле).ДВА ВИДА СЕКРЕЦИИ ГОНАДОТРОПНЫХ
ГОРМОНОВ
Тонический тип характеризуется низким уровнем
частоты и амплитуды импульсов в течение всего цикла и
способствует развитию фолликулов и продукции ими
эстрогенов.
Циклический тип проявляется в резком возрастании
частоты и амплитуды импульсов (пики) выделения
гонадотропинов в определенные дни цикла (пик ФСГ - на
7-й и на 14-й день; пик ЛГ - на 14-й (овуляторный) и
22–23-й дни цикла), обеспечивая смену фаз низкой и
высокой секреции гормонов.СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ В
ТЕЧЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛАПРОЛАКТИН
Синтез пролактина аденогипофизом находится
под тоническим блокирующим контролем
дофамина, или пролактинингибирующего
фактора.
Ингибиция прекращается во время беременности,
лактации.
Основным стимулятором синтеза пролактина
является тиролиберин
Секреция пролактина носит импульсный характер,
происходит в циркадианном ритме - с четкими
периодическими изменениями в течение суток
(уровень пролактина повышается в ночное время).ПРОЛАКТИН
Биологическое действие ПРЛ
- стимулирует рост молочных желез и регулирует
лактацию
- обладает жиромобилизующим и гипотензивным
эффектом
- повышает активность β-клеток поджелудочной
железы, способствуя - развитию инсулиновой
резистентности
- в повышенных количествах тормозит рост и
созревание фолликула
- физиологические дозы ПРЛ стимулируют функцию
желтого тела и выработку прогестерона, а также
тормозят синтез андрогенов в яичниках.РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Построена по иерархическому принципу - каждый из
уровней регулируется вышележащей структурой
нейрогуморальным путем
Реализуя механизм
- отрицательной обратной связи
(снижение уровня периферических гормонов стимулирует
синтез и выделение тропных гормонов гипофиза)
- положительной обратной связи, когда в ответ на
максимальное повышение уровня эстрадиола (Е2) в
преовуляторном периоде возрастают синтез и секреция
гонадотропинов
Ведущая роль принадлежит
гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет
состояние
всей эндокринной системы.
контролируется гонадолиберином,
выделяющимся в пульсирующем режиме.
Амплитуда импульсов гонадотропинов меняется в
зависимости от фазы менструального цикла и
определяется гормонами яичника посредством
механизма отрицательной и положительной
обратной связи через рецепторы, расположенные
в гипоталамусе и гипофизе (так называемая
длинная петля обратной связи).ЯИЧНИКИ
Выполняют в организме женщины эндокринную и
генеративную функции.
Во время менструального цикла в яичниках
происходит рост фолликулов и созревание
яйцеклетки, которая в результате становится
готовой к оплодотворению.
Одновременно в яичниках вырабатываются
половые гормоны, обеспечивающие изменения в
слизистой оболочке матки, способной воспринять
оплодотворенное яйцо.ЯИЧНИКИ
Циклические изменения в яичниках включают три
основных процесса:
1. Рост фолликулов и формирование доминантного
фолликула.
2. Овуляция.
3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн.
фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в
течение всей жизни.
Под процессом атрезии понимается обратное
развитие фолликулов на одной из стадий его
развития.
Ко времени менархе в яичнике содержится около 200
-400 тыс. фолликулов, из которых созревают до
стадии овуляции 300-400.ПРИМОРДИАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (а)
Состоит из незрелой яйцеклетки, которая
расположена в фолликулярном и гранулезном
(зернистом) эпителии.
Снаружи фолликул окружен соединительной
оболочкой (текаклетки).В течение
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона)
каждого менструаль
ного цикла от 3 до
30 примордиальных
фолликулов начина
ют рости, и из них
формируются преан
тральные, или пер
вичные, фолликулы.ПРЕАНТРАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (б)
Овоцит увеличивается и окружается мембраной,
называемой блестящей оболочкой (zona
pellucida). Клетки гранулезного эпителия
подвергаются размножению, а слой теки
образуется из окружающей стромы.
Клетки гранулезного
слоя преантрального
фолликула способны
синтезировать стерои
ды трех классов, при
этом эстрогенов син
тезируется гораздо
больше, чем андроге
нов и прогестерона.АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (в)
Характеризуется дальнейшим ростом:
увеличивается число клеток гранулезного слоя,
продуцирующих фолликулярную жидкость.
Фолликулярная жидкость накапливается в
межклеточном пространстве гранулезного слоя
и образует полости.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
В этот период фоллику 3 - тека-клетки, 4 - базальная мембрана
логенеза (8-9-й день
менструального
цикла) отмечается син
тез половых стероидных
гормонов: эстрогенов и
андрогенов.АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Согласно современной теории синтеза половых
гормонов
В тека-клетках синтезируются андрогены -
андростендион и тестостерон.
Затем андрогены попадают в клетки
гранулезного слоя, и в них ароматизируются в
эстрогены.ДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (г)
Как правило, один такой фолликул образуется из
множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла).
Он является самым крупным, содержит наибольшее
число клеток гранулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ.
Доминантный фолликул
имеет богато васкуляризи
рованный тека-слой.
Наряду с ростом и развити
ем доминантного преовуля
торного фолликула в яич
никах параллельно проис
ходит процесс атрезии
остальных (90 %) растущих
фолликулов.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
3 - тека-клетки, 4 - базальная мембранаДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Доминантный фолликул в первые дни
менструального цикла имеет диаметр 2 мм,
который в течение 14 дней к моменту овуляции
увеличивается в среднем до 21 мм.
За это время происходит 100-кратное
увеличение объема фолликулярной жидкости.
В ней резко возрастает содержание эстрадиола
и ФСГ, а также определяются факторы роста.ОВУЛЯЦИЯ
Разрыв преовулярного доминантного (третичного)
фолликула и выход из него яйцеклетки.
Ко времени овуляции в овоците происходит процесс
мейоза.
Овуляция сопровождается кровотечением из
разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки.
Полагают, что овуляция происходит через 24-36 ч
после формирования преовуляторного пика
эстрадиола.
Истончение и разрыв стенки преовуляторного
фолликула происходят под влиянием фермента
коллагеназы, простагландинов F2 и Е2,
протеолитических ферментов, образующихся в
гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
После выхода яйцеклетки фолликул
претерпевает специфические изменения,
заканчивающиеся образованием желтого тела.
Желтое тело - транзиторная эндокринная
железа, которая функционирует в течение 14
дней независимо от продолжительности
менструального цикла.
При отсутствии бере
менности желтое тело
регрессирует.ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
1) стадия пролиферации и лютеинизации
гранулезных клеток (в клетках гранулезы
накапливается липохромный пигмент лютеин, и
они преобразуются в лютеиновые и текалютеиновые клетки);
2) стадия васкуляризации (появление богатой
кровеносной сети, сосуды которой направляются
от внутренней зоны к центру желтого тела);
Стадии формирования и развития ЖТ:
3) стадия расцвета (период максимального
развития и функционирования - на 21–22-й день
менструального цикла или через 6–8 дней после
пика ЛГ; определяет второй пик эстрогенов и пик
прогестерона);
4) стадию угасания - в лютеиновых клетках
доминируют дистрофические процессы, желтое
тело фиброзируется и гиалинизируется, его
размеры уменьшаются; впоследствии, через 1–2
мес, на месте желтого тела формируется белое
тело (corpus albicans), которое затем полностью
рассасывается.АНАТОМИЯ ЯИЧНИКААНАТОМИЯ ЯИЧНИКА
Примордиальный
фолликул
Первичный фолликул
Антральный фолликул
Атретический фолликул
Зрелый фолликул
Овуляция
Желтое тело
(ранняя стадия)
Желтое тело
(расцвет)
Зародышевый
эпителий
Белое тело
БрыжейкаЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
Таким образом, в яичнике синтезируются основные
женские половые стероидные гормоны - эстрадиол и
прогестерон, а также андрогены.
В I фазу менструального цикла, которая длится от первого
дня менструации до момента овуляции, организм находится
под влиянием эстрогенов.
Во II (от овуляции до начала менструации) к эстрогенам
присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками
желтого тела.
Первая фаза менструального цикла называется также
фолликулиновой, или фолликулярной, вторая фаза цикла -
лютеиновой.ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Матка, шейка матки, влагалище, молочные
железы.
Губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и
гладкие мышечные клетки сосудов, миокард,
уретра, оболочки глаза.
Кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и
сальные железы) и др.ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Биологический эффект дают свободные
(несвязанные) фракции эстрадиола и
тестостерона (1 %).
Основная масса яичниковых гормонов (99%)
находится в связанном состоянии.
Транспорт осуществляется специальными
белками - стероидосвязывающими глобулинами
и неспецифическими транспортными системами
- альбуминами и эритроцитами.
Секретируются клетками зернистой
мембраны, внутренней оболочки и в меньшей
степени интерстициальными клетками.
В незначительном количестве эстрогены
образуются в желтом теле, корковом слое
надпочечников, у беременных - в плаценте
(синцитиальных клетках хориальных ворсин)ЭСТРОГЕНЫ (Эстрадиол, эстриол, эстрон)
Стимулируют развитие вторичных половых
признаков
Вызывают гиперплазию и гипертрофию
эндометрия и миометрия
Улучшают кровоснабжение матки
Способствуют развитию выводящей системы
молочных желез
В физиологическом количестве стимулируют
ретикулоэндотелиальную систему (усиливают
выработку антител и активность фагоцитов, повышая
устойчивость организма к инфекциям)
Задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость,
в костях - кальций, фосфор
Вызывают увеличение концентрации гликогена,
глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в
крови и мышцах
Снижают содержание холестерина, фосфолипидов и
общего жира в печени и крови, ускоряют синтез
высших жирных кислот.
Секретируются лютеиновыми клетками желтого
тела
Лютеинизирующими клетками гранулезы и
оболочек фолликула (основной источник вне
беременности)
А также корковым веществом надпочечников и
плацентой.ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон, D4прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Подавляют
пролиферацию эндометрия, вызванную
эстрогенами
Осуществляют секреторные преобразования в
эндометрии
При оплодотворении яйцеклетки гестагены
ингибируют овуляцию
Препятствуют сокращению матки («протектор»
беременности)
Способствуют развитию альвеол в молочных
железах.ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон,
D4-прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Вызывают возбуждение терморегулирующего
центра, локализованного в гипоталамусе, что
проявляется повышением базальной температуры
В физиологических условиях уменьшают
содержание аминного азота в плазме крови,
увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают
отделение желудочного сока, тормозят отделение
желчи
дегидроэпиандростерон, тестостерон и
эпитестостерон)
Андрогены секретируются клетками внутренней
оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в
незначительном количестве) и в сетчатой зоне
коркового вещества надпочечников (основной
источник).
– Вирильный эффект - большие дозы андрогенов
вызывают гипертрофию клитора, оволосение по
мужскому типу, разрастание перстневидного хряща,
появление acne vulgaris.
– Гонадотропный эффект - малые дозы андрогенов
стимулируют секрецию гонадотропных гормонов,
способствуют росту и созреванию фолликула,
овуляции, лютеинизации.
- Антигонадотропный эффект - высокий уровень
концентрации андрогенов в предовуляторном
периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем
вызывает атрезию фолликула.
– Эстрогенный эффект - в малых дозах
андрогены вызывают пролиферацию эндометрия
и эпителия влагалища.
- Антиэстрогенный эффект - большие дозы
андрогенов блокируют процессы пролиферации в
эндометрии и приводят к исчезновению
ацидофильных клеток во влагалищном мазке.АНДРОГЕНЫ (Андростендион, дегидроэпиандростерон,
тестостерон и эпитестестерон)
Обладают выраженной анаболической
активностью, усиливают синтез белка
тканями;
задерживают в организме азот, натрий и
хлор, снижают выведение мочевины.
Ускоряют рост костей и окостенение
эпифизарных хрящей;
увеличивают количество эритроцитов и
гемоглобина.Другие гормоны яичников:
Ингибин, синтезируемый зернистыми
клетками, оказывает тормозящее воздействие
на синтез ФСГ;
окситоцин (обнаружен в фолликулярной
жидкости, желтом теле) - в яичниках
обладает лютеолитическим воздействием,
способствует регрессу желтого тела;
релаксин - образуется в клетках гранулезы и
желтом теле, способствует овуляции,
расслабляет миометрий.МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Под влиянием гормонов яичников в миометрии
и эндометрии наблюдаются циклические
изменения, соответствующие фолликулиновой
и лютеиновой фазам в яичниках.
Мышечный слой
Для фолликулиновой
фазы –
гипертрофия клеток
Для лютеиновой фазы –
гиперплазия
клетокМАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Эндометрий
Состоит из следующих слоев
1.Базальный слой, который не оттор
гается во время менструации. Из его
клеток в течение менструального цикла об
разуется слой эндометрия.
2. Поверхностный слой, состоящий из
компактных эпителиальных клеток,
которые выстилают полость матки.
3. Промежуточный, или спонгиозный,
слой.
Последние два слоя составляют
функциональный слой,
подвергающийся основным циклическим изменениям в течение
менструального цикла и отторгающийся в период менструации.МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Фазы изменения
эндометрия в течение
цикла:
1)фаза пролиферации
(ранняя, средняя, поздняя);
2) фаза секреции
(ранняя, средняя, поздняя);
3) фаза десквамации
(менструация)
4) фаза регенерацииФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ
По мере увеличения секреции
эстрадиола растущими фолли
кулами яичников
эндометрий претерпевает
пролиферативные изменения.
Происходит активное
размножение клеток
базального слоя.
Образуется новый
поверхностный рыхлый слой с
вытянутыми трубчатыми
железами.
Этот слой быстро утолщается
в 4-5 раз. Трубчатые железы,
выстланные цилиндрическим
эпителием, удлиняются.
Различают раннюю, среднюю и
позднюю фазы пролиферации.ФАЗА СЕКРЕЦИИ
В лютеиновую фазу яичниково
Го цикла под влиянием прогес
терона увеличивается извилис
тость желез, а просвет их пос
тепенно расширяется.
Клетки стромы, увеличиваясь
в объеме, приближаются друг
к другу.
Секреция желез усиливается.
В просвете желез находят
обильное количество секрета.
В зависимости от интенсивнос
ти секреции железы либо оста
ются сильно извитыми, либо
приобретают пилообразную
форму.
Отмечается усиленная васкуля
ризация стромы.
Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.
Это отторжение функционального слоя эндометрия.
Установлено, что эндокринной основой начала
менструации является выраженное снижение уровней
прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии
желтого тела.МЕНСТРУАЦИЯ ИЛИ ФАЗА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДЕСКВАМАЦИИ
Существуют следующие основные локальные механизмы,
принимающие участие в менструации:
1) спазм спиральных артериол (F2α), ломкость и
проницаемость сосудистой стенки;
2) изменение механизмов гемостаза в матке (стаз,
образование тромбов);
3) ишемия тканей, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная
инфильтрация
4) усиленное выделение ферментов лизосом клетками
эндометрия;
5) некробиоз ткани и ее расплавление;
6) расширение сосудов (F2) после длительного спазма,
полнокровие, разрыв сосудов и отторжение
некротизированных отделов эндометрия.ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ
Регенерация эндометрия
Наблюдается с самого начала менструации.
К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з
функционального слоя эндометрия.
Базальный слой содержит эпителиальные
клетки стромы, являющиеся основой для
регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му
дню цикла полностью завершается.
Параллельно завершается ангиогенез с
восстановлением целости разорванных
артериол, вен и капилляров.РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛАМЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
СИСТЕМЫ
В основе лежит цирхоральная секреция и
выделение ГТ-РГ гипоталамусом, а также
регуляция синтеза и выделения
гонадотропинов эстрадиолом и ингибином по
мехнизмам отрицательной и положительной
обратной связи.
Взаимосвязь всех звеньев репродуктивнои
системы обеспечивается наличием в них
рецепторов как к половым, так и к
гонадотропным гормонам.ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
Выделяют следующие типы обратной связи:
1)"длинная петля" обратной связи - между
гормонами яичника и ядрами гипоталамуса;
между гормонами яичника и гипофизом;
2)"короткая петля" - между передней долей
гипофиза и гипоталамусом;
3) "ультракороткая петля" - между ГТРГ и
нервными клетками гипоталамуса.ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
У женщины репродуктивного возраста имеется
как отрицательная, так и положительная
обратная связь между яичниками и гипоталамогипофизарной системой.
Примером отрицательной обратной связи
является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней
долей гипофиза в ответ на низкий уровень
эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла.
Примером положительной обратной связи
является выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный
максимум содержания эстрадиола в крови.ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
Другим примером отрицательной обратной
связи может быть усиление образования ГТ-РГ
при снижении концентрации ЛГ в клетках
передней доли гипофиза, или, напротив,
подавление секреции гормонов гипофиза
(гипоталамуса) в ответ на повышение уровня
секреции соответствующих гормонов яичников
(гипофиза).
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
РГЛГ - рилизинггормоны;
ОК - окситоцин,
Прл - пролактин;
ФСГ -
фолликулостимулирую
щий гормон;
П - прогестерон; Э -
эстрогены;
А - андрогеиы; Р -
релаксин;
И - ингибин;
ЛГ - лютеинизирующий
гормон.КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО
ЦИКЛА:
двухфазность;
продолжительность не менее 21 и не более 35
дней
(28±7 дней; у 60% женщин - 28 дней);
цикличность;
продолжительность менструации - 2–7 дней
(4±2 дня);
менструальная кровопотеря - до 80 мл;
отсутствие болезненности и нарушений общего
состояния.ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
базальная температура;
симптом «зрачка»;
кариопикнотический индекс;
симптом натяжения слизи;
симптом папоротника.БАЗАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
Измеряется в прямой кишке утром, до подъема с постели.
При овуляторном менструальном цикле базальная
температура повышается в лютеиновую фазу цикла на 0,4-
0,6 °С и держится в течение всей второй фазы.
В день менструации или за день до нее базальная
температура снижается.
При беременности повышение базальной температуры
объясняется возбуждением терморегулирующего центра
гипоталамуса под влиянием прогестерона.СИМПТОМ ЗРАЧКА
Симптом зрачка отражает изменения в слизи
шейки матки. Под влиянием эстрогенов в шейке
матки накапливается прозрачная стекловидная
слизь, что обусловливает расширение наружного
отверстия шейки матки.
Максимальное количество слизи наблюдается в
предовуляторные дни цикла, наружное отверстие
становится темным, напоминает зрачок.
Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона
количество слизи уменьшается или же она
полностью исчезает. Слизь имеет глыбчатое
строение.
Различают 3 степени симптома зрачка:
+, + + , + + + .КАРИОПИКНОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
Кариопикнотический индекс. Под влиянием гормонов
яичников также происходят циклические изменения в
слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней
трети.
В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды
клеток плоского многослойного эпителия: а) ороговевающие,
б) промежуточные, в) базальные, или атрофические.
Клетки первого типа начинают преобладать по мере
нарастания секреции яичниками эстрогенов.
На основании определения количественных соотношений
клеточных элементов можно судить о степени насыщенности
организма эстрогенными гормонами или об их
недостаточности.
Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в
предовуляторные дни - 80-88 %,
в раннюю фазу пролиферации - 20-40 %,
в позднюю фазу секреции - 20-25 %.СИМПТОМ НАТЯЖЕНИЯ СЛИЗИ
Симптом натяжения слизи. Корнцангом
берут слизь шеечного канала и путем
разведения браншей определяют ее
эластичность (растяжимость).
Натяжение слизи более 6-8 см
свидетельствует о достаточной эстрогенной
насыщенности.СИМПТОМ «ЛИСТА ПАПОРОТНИКА»
Симптом «листа папоротника» основан на
кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на
предметное стекло.
После обнажения с помощью зеркал шейки матки
пинцетом или корнцангом берут содержимое
шеечного канала и наносят его на предметное стекло
в виде кружка. Кристаллизация солей шеечной слизи
происходит в присутствии муцина под действием
эстрогенов.
Симптом «листа папоротника»можно установить
между 7-м и 20-21 днем нормального
менструального цикла; наивысшего развития
симптом достигает к моменту овуляции.
Степень выраженности симптома обозначают
знаками:
+, + + , + + + .Циклические изменения в
органах репродуктивной
системы в течение
менструального цикла
I - гонадотропная
регуляция функции
яичников; ПДГ - передняя
доля гипофиза; II -
содержание в эндометрии
реиепторов к эстрадиолу
- РЭ (1,2,3; сплошная
линия) и прогестерону - РП
(2,4,6; пунктирная линия);
II - циклические изменения
эндометрия; IV -
цитология эпителия
влагалища; V - базальная
температура; VI -
натяжение цервикапьной
слизи.
В регуляции репродуктивной системы выделяю 5 уровней, которые действуют по принципу прямой и обратной связи благодаря наличию во всех звеньях цепи рецепторов к половым и гонадотропным гормонам.
Первым (высшим) уровнем регуляции являются: кора головного мозга, гипоталамус и экстрагипоталамические церебральные структуры, лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело. В этих структурах выделены специфические рецепторы к половым гормонам. В ответ на внешние и внутренние раздражители в коре и подкорковых структурах происходят синтез и выделение нейротрансмиттеров и нейропептидов, которые влияют прежде всего на гипоталамус, способствуя синтезу и выделению рилизинг-гормона.
Корой головного мозга выделяются эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП): энкефалины, эндорфины и динорфины, которые оказывают воздействие на гипоталамус.
Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ – стимулирует выработку ЛГ и ФСГ): НА, АХ и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.
Нейропептиды (ЭОПЭ, кортикотропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.
Вторым уровнем регуляции репродуктивной системы является гипоталамус , в котором секретируются стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины) нейрогормоны. Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие РГФСГ (фоллиберин) и РГЛГ (люлиберин), которые воздействуют на гипофиз.
Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частота и амплитуда секреции ГнРГ в преовулярный период на фоне максимального выделения экстрадиола значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.
К третьему уровню регуляции относится передняя доля гипофиза (аденогипофиз ), в котором синтезируется ФСГ (фоллитропин), ЛГ (лютропин), пролактин (ПрЛ), АКТГ, СТГ, ТТГ (тиролиберин). ФСГ, ЛГ и ПрЛ воздействуют на яичник. ПрЛ стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.
Синтез ПрЛ аденогипофизом находится под тоническим блокирующим контролем дофамина (пролактинингибирующего фактора). Ингибиция синтеза ПрЛ прекращается во время беременности, лактации. Основным стимулятором синтеза ПрЛ является ТТГ, синтезируемый в гипоталамусе.
Остальные гормоны гипофиза влияют на соответствующие их названию железы внутренней секреции. Только при сбалансированном выделении каждого из гормонов гипофиза возможна нормальная функция репродуктивной системы.
К четвертому уровню регуляции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, ЩЖ).
Пятый уровень регуляции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.
Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Пример: ФСГ, благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь).
Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля – воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» - определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов.
2.Дискоординированная родовая деятельность (ДРД). Клиника, диф.диагностика, лечение и профилактика.
Эти формы аномалий родовой деятельности имеет различные клинические проявления и названия:
Контракционное кольцо, дистоция шейки матки;
Дискоординация родовой деятельности;
Сокращение матки в виде «песочных часов»;
Гипертоническая дисфункция матки;
Некоординированная деятельность матки;
Дистоция матки
Общий фактор – это гипертонус миометрия, на фоне которого искажается сократительная деятельность матки.
Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем слабость родовых сил, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клинике и механизму развития и трудны для распознавания.
Патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. При этом может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части приводит к развитию состояния, которое можно сравнить с парабиозом.
Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной нервной системой (ВНС), но не подчиняются ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния. Кроме того ВНС действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей.
Феномен Шиккеле – слабые сокращения тела матки и сильные сокращения шейки матки.
Причины ДРД:
- Нарушения функционального равновесия ВНС (вегетоневрозы, переутомление)
2. Патология миометрия и шейки матки (пороки развития и гипоплазия матки, воспалительные и рубцовые изменения стенки матки (эндометриты, цервицит, ДЭК и т.д.), «жесткая» шейка у первородящих >30 лет)
3. Наличие механического препятствия в родах (узкий таз, неправильное положение плода, плотные плодные оболочки, низко расположенный миоматозный узел)
4. Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие)
5. Фетоплацентарная недостаточность
Нарушение структуры плаценты (запоздалое, преждевременное, диссоциированое)
Воспаление водных и децидуальных оболочек (хорионамнионит, базальный эндометрит)
Патология плода (анэнцефалия, гипоплазия и аплазия яичников)
6. Нейроэндокринные и соматические заболевания матери с гормональными нарушениями
Нейроэндокринная дезинтеграция
Гипоэстрогения
7. Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (уменьшение продукции нейрогормонов (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), что имеет место при тревоге, общем мышечном напряжении)
8. Ятрогенные причины (неправильная помощь роженице, назначение родовозбуждения или родостимуляции при отсутствии показаний, неадекватное обезболивание родов, приводящее к спастическому сокращению мышц, несвоевременная амниотомия плоского плодного пузыря)
Основные клинические симптомы , предшествующие ДРД:
1. Незрелая шейка матки при доношенной (39-40 нед) беременности, которая такой и остается даже с началом родовой деятельности
2. Наличие патологического прелиминарного периода
3. Преждевременное излитие вод при «незрелой» шейке и малом открытии шеечного канала
4. Отсутствие прижатия и фиксации преджежащей части перед родами и с началом схваток
5. Пальпаторно матка в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод
6. Маловодие, нередко в сочетании с ФПН
Симптоматика ДРД:
1. Схатки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1-2-5-3-7-1 минут; амплитуда сокращений то сниженная (20-25 мм рт. ст.), то иногда резко возрастает (60-70 мм рт. ст.)
2. Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в латентную фазу
3. Между схватками матка не расслабляется. Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднительна пальпация предлежащей части
4. Возникает затрудненное мочеиспускание (при полной соразмерности головки и таза)
5. Характерным является замедление укорачивания и сглаживания шейки матки – удлиняется латентная и активная фазы родов
- Нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости, как это имеет место при узком тазе.
- Часто происходит нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки
- ДРД сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
- Возможны преждевременные ранние потуги, не только как следствие ущемления шейки матки между головкой и тазом, но и как результат длительного спазма, отека шейки и влагалища
- Раннее образование родовой опухоли на предлежащей части. Соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом даже при малом (5 см) его открытии
- Характерными симптомами и осложнением является активная дистоция шейки матки
- Наличие плоского плодного пузыря
- Раннее излитие вод при несглаженной шейке матки и раскрытии 1.5-2 см.
- Характерными для ДРД являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или гипотония, ВСД, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение t до 38 градусов С и выше, озноб и др.
- Особый риск при ДРД представляют осложнения, такие как разрыв матки , который в таких случаях возможен даже у первородящих с ОГА; массивные тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).
ДРД 1 степени тяжести. Имеет место перевозбуждение ВНС (симпатической и парасимпатической), но с сохранением доминанты симпатико-адреналовой системы. При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение утолщенных краев шейки матки во время схваток. Проявления : тройной нисходящий градиент сохраняется. Сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращениями перешейка. Схватки частые. Длительные болезненные. Структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при данной патологии. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные, передних вод мало, вне схваток сохраняется умеренно выраженное напряжение пузыря. При амниотомии или спонтанном излитии о/пл. вод, сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализоваться. Схватки постепенно становятся более регулярными и эффективными. Роды могут закончиться нормально, однако будут иметь место разрывы родовых путей. Имеют место вегетативные нарушения: тошнота, рвота при раскрытии шейки матки, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, возможна гипертермия в родах.
Осложнения: нарушения процессов отделения плаценты, ранние послеродовые гипотонические кровотечения, развитие у новорожденных гипоксическо-ишемических нарушений ЦНС, которые нивелируются только к 3 – 5 суткам после родов.
ДРД 2 степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки).
Это вторая, более тяжелая степень нарушения координации и сокращения матки. Возникает либо самостоятельно, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов. Несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов и более) шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Из-за спастического сокращения внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Базальный тонус повышается до 14-20 мм. Излитие вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод.
От ДРД I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в выше лежащих отделах – нижнего сегмента. Спазм круговой мускулатуры в нижнем сегменте приводит к «свисающей дистоции шейки» (наружный зев значительно дилятирован, внутренний – спастически сокращен). Возможно появление клиники узкого таза (нарушения биомеханизма родов, «песочные часы» при неполном раскрытии маточного зева с низкой локализацией, с-м прижатия мочевого пузыря). Ярко выражены признаки вегетативной дисфункции (гиперемия лица, рвота, потливость, сухость слизистых, языка, гипертермия до 38-39С).
Осложнения: эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, разрыв неполноценного миометрия при ОАГА (отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе), развитие родового шока. Для плода: «шнурующее сдавление матки» с повреждением органов, на уровне которых оно возникает, аспирация околоплодными водами, гипоксическо-травматические повреждения ЦНС.
ДРД 3 степени тяжести (спастическая тотальная дистоция матки). Тотальный длительный спазм круговой мускулатуры шейки матки, тела матки, трубного угла, влагалища (смещение пейсмекера во вертикали и горизонтали). Матка разделена на несколько зон, каждая сокращается в своем ритме, амплитуде и частоте. Имеет место фибрилляция миометрия, подобно мерцанию сердца. Все мышечные волокна, особенно круговые на-ходятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий и поэтому роды замедляются и останавливаются. Схватки становятся редкими, короткими, слабыми в отличие от истинной слабости родовой дея-тельности, сохраняется гипертонус миометрия. Клиническая картина перехода ДРД в гиперто-ническую форму слабости весьма характерна.
Развивается клиника подобная торпидной фазе шока – бледность и мраморность кожи, акроцианоз, частый мягкий пульс. В мочевом пузыре при отсутствии самостоятельного мочеиспускания малое количество мочи с высоким содержанием L, Er, цилиндров. После спастических, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, и не мечется, но жалуется на постоянные тупые боли в крестце и в пояснице. Это нередко приводит к ошибочному диагнозу «вторичной слабости» с последующим родоусилением, которое категорически противопоказано при данной патологии.
При влагалищном исследовании обращает на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, отечные, толстые края маточного зева, степень раскрытия маточного зева снижается. По срав-нению с предыдущим исследованием создается впечатление, что раскрытие маточного зева не только не прогрессирует, а становится меньше.
Определить целостность плодного пузыря сложно, из-за плотных оболочек, которые буквально натянуты на головке. Имеет место выраженная родовая опухоль, которая может доходить до тазового дна и вызывает тщетные потуги.
Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности без медикаментозной коррекции практически невозможно. У рожениц быстро повышается t тела, развивается хорионамнионит и метроэндометрит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.
Терапия: прежде чем вести роды через естественные родовые пути и применять корригирующую терапию, необходимо сопоставить факторы риска для матери и плода, анамнез, оценить соразмерность головки плода и таза матери, а также состояние плода, для того, чтобы решить вопрос о целесообразности расширения показаний к кесареву сечению.
3.Задача: Спинка плода - слева кпереди. Головка неподвижна, большая ее часть находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом (правом) размере, малый родничок слева ниже большого.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 13
3. Гормоны в яичниках, их биологические эффекты в органах и тканях.
· Эстрогены - (от oestrus - течка), (эстрадиол, эстрон, эстриол). Под влиянием эстрогенов у девочек развиваются вторичные половые признаки в виде типичного для женщин распределения подкожного жирового слоя, характерной формы таза, увеличения молочных желез, роста волос на лобке и в подмышечных впадинах. Эстрогены способствуют росту и развитию половых органов, особенно матки; под их влиянием происходят рост малых половых губ, удлинение влагалища и увеличение его растяжимости, а также изменяется характер секреции желез шеечного канала, наступает пролиферация эндометрия и влагалищного эпителия и др. Эстрогены оказывают значительное влияние на обменные процессы и на терморегуляцию. Под воздействием эстрогенов обмен веществ протекает с преобладанием катаболизма (задержка в организме натрия и воды, усиленная диссимиляция белков), а также наблюдается понижение температуры тела, в том числе базальной (измеряемой в прямой кишке).
· Гестагены (от gesto - носить, быть беременной) (прогестерон), способствуют нормальному развитию беременности. Гестагены, вырабатываемые главным образом желтым телом яичника, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия, наступающих в процессе подготовки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием гестагенов подавляются возбудимость и сократительная способность миометрия при одновременном увеличении его растяжимости и пластичности. Гестагены вместе с эстрогенами играют большую роль во время беременности в подготовке молочных желез к предстоящей лактационной функции после родов. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация молочных ходов, а гестагены действуют главным образом на альвеолярный аппарат молочных желез. Гестагены в противоположность эстрогенам обладают анаболическим эффектом, т. е. способствуют усвоению (ассимиляции) организмом веществ, в частности белков, поступающих извне. Наряду с указанным выше анаболическим эффектом гестагены обусловливают небольшое повышение температуры тела, особенно базальной.
· Андрогены (от andros - мужчина), или мужские половые гормоны, в избыточном количестве вызывают у женщины признаки омужествления, или маскулинизации. Андрогены, вырабатываемые в небольшом количестве яичниками в гилюсных клетках, способствуют росту волос в подмышечных впадинах и на лобке, а также развитию клитора и больших половых губ. Андрогены, подобно гестагенам, обладают анаболическим свойством.
В регуляции менструального цикла принимают участие кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка. Нарушение каждого из звеньев регуляции может повлечь за собой расстройство менструальной функции.
Закономерна связь между продуцируемыми во время менструального цикла гормонами и центральной нервной системой: после кастрации или в результате изменений в секреции половых гормонов функциональная деятельность коры головного мозга ослабляется.
Особая роль гипоталамуса в регуляции менструального цикла выяснилась после того, как установили, что он секретирует специфические нейросекреторные вещества (релизинг-факторы - RF), стимулирующие или тормозящие продукцию гонадотропных гормонов гипофиза. Таким образом, гипоталамус является центром нервной системы, который регулирует циклическую деятельность гипофиза, а значит, и яичников. В настоящее время показано, что сушествуют центры гипоталамуса, ответственные за постоянную, или тоническую, секрецию гонадотропинов гипофиза, расположенные в области аркуатных и вентро-медиальных ядер, и центры, обеспечивающие быстрый выброс гонадотропинов, расположенные в преоптической области. Для осуществления овуляции необходима циклическая секреция RF.
Исследования последних лет позволили выделить некоторые RF из гипоталамической ткани и установить их химическую структуру. Синтезированы различные аналоги лютеинизирующего RF (LRF), обладающие высокой биологической активностью и оказывающие терапевтический эффект при клиническом применении.
RF лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона вызывают продукции Л Г и ФСГ, а обнаруженный в гипоталамусе фактор, регулирующий секрецию ЛТГ, обладает ингибирующими свойствами (IF).
Изменения функции гипоталамуса приводят к расстройству менструальной функции, что связано главным образом с нарушением продукции гипофизарных гормонов.
Гипофиз имеет важное значение в регуляции менструального цикла, гормоны его передней доли непосредственно воздействуют на яичники, вызывая овуляцию. С нарушениями секреции гонадотропных гормонов связаны такие заболевания, как синдром Шихана, синдром Чиари - Фроммеля, вызывающие тяжелые дисфункции яичников.
Яичники продуцируют те стероидные гормоны, которые непосредственно вызывают овуляцию, - эстрогенные и гестагенные. Нарушения функции яичников, как первичные, вызванные изменением ткани, продуцирующей стероиды, так и вторичные, связанные с поражением гипоталамо-гипофизарной области, чаще всего являются причиной изменения процессов овуляции, а также расстройства менструального цикла.
Гормоны яичника вызывают изменения слизистой матки (маточный цикл), которые приводят к менструации. Однако при нарушении рецепции эндометрия или поражении его воспалительным процессом возникает маточная форма аменореи .
Принцип обратных связей оказался действенным не только для гормонов системы гипоталамус - гипофиз, гипофиз - яичники, но и системы яичники - гипоталамус. Повышенное содержание эстрогенов крови подавляет продукцию FSH - RF.
Механизм овуляторного цикла складывается из ряда изменений в секреции RF, гонадотропинов и половых стероидных гормонов.
Схематически менструальный цикл происходит следующим образом» В гипоталамусе происходит секреция FSH - RF, который стимулирует секрецию ФСГ гипофиза. ФСГ вызывает рост и развитие фолликула. Образуемые в фолликуле эстрогенные гормоны стимулируют тоническую секрецию ЛГ, ФСГ и ЛГ вызывают рост фолликула до преовуляторного состояния. Выделенные фолликулом эстрогены, а также небольшое количество прогестерона стимулируют центр, обеспечивающий циклическую секрецию RF, что вызывает повышение секреции ЛГ перед овуляцией.
После овуляции образованное желтое тело выделяет значительное количество прогестерона, тогда как секреция эстрогенов понижается. При этом начинается секреция ЛТГ, усиливающего функцию желтого тела. Вследствие этого значительное количество выделенного прогестерона подавляет секрецию ЛГ и на фоне снижения гормонов гипофиза и яичников наступает менструация. Эндометрий, не обладая гормональной активностью, способствует инволюции желтого тела.
Однако схема регуляции менструального цикла останется неполной, если не упомянуть о роли иных факторов в его осуществлении. Так, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы могут непосредственно влиять на процессы овуляции, вплоть до полного ее торможения. На овуляторный процесс действуют медиаторы вегетативной нервной системы, причем симпатическая система тормозит выделение гонадотропных гормонов, задерживая овуляцию, а парасимпатическая (ацетилхолин) усиливает выделение гонадотропинов, стимулируя ее. На функцию яичников влияют моноамины - адреналин, норадреналин, дофамин.
Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответственные изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), грудной железы, т. е. органов-мишеней для действия половых гормонов.
Яичниковый цикл . Яичник выполняет две важнейшие функции, теснейшим образом связанные между собой,- генеративную (созревание фолликула и выделение яйцеклетки) и эндокринную (циклическая секреция стероидных гормонов).
Различаются две фазы яичникового цикла - фолликулиновая, характеризующаяся развитием и созреванием фолликула и выделением им стероидных гормонов (в основном эстрогенов), и лютеиновая, характеризующаяся секрецией желтым телом прогестерона.
В течение яичникового цикла происходят колебания эстрогенов в организме: кривая экскреции их во время менструального цикла имеет два максимума: первый - в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй - в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19-22-й день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй.
Фракционный состав эстрогенов, выделенных во время этих двух пиков, различен: в овуляторный период резко увеличивается содержание в моче эстрадиола и эстриола, а в лютеиновую фазу - эстрона. Такие колебания в организме эстрогенов наблюдаются весь детородный период, прекращаясь только на время беременности и при кормлении грудью.
По мере приближения к климактерическому периоду кривая эстрогенной насыщенности организма женщины постепенно снижается, а после наступления менопаузы резко падает. Однако даже в этот период жизни, а также после двусторонней овариэктомии незначительное количество эстрогенов продолжает определяться, при этом эстрогены продуцируются корой надпочечника.
Во время лютеиновой фазы происходит секреция прогестерона, а также и эстрогенов, хотя в меньшем количестве и в другом фракционном составе, чем в фолликулиновую фазу цикла. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21-24-й день цикла - фазу расцвета желтого тела.
Под влиянием изменения гормонального баланса, создаваемого яичниковыми циклами, появляются маточные кровотечения - менструации, а также происходят изменения в других органах-мишенях для действия половых стероидных гормонов - шейке матки, влагалище, молочных железах.
Маточный цикл . Во время маточного цикла наибольшие изменения происходят в функциональном слое эндотермия. Этот слой состоит из желез, секретирующих слизь, и эпителия, снабжен спиральными артериями, которые изменяются параллельно изменению эндометрия.
Соответственно двум фазам яичникового цикла различаются две фазы развития эндометрия - пролиферации и секреции. Если оплодотворения не произошло, то наступает менструация.
Фаза пролиферации охватывает период времени после окончания менструации до овуляции. В начале ее под влиянием эстрогенов, продуцируемых фолликулом, начинается рост эндометрия (ранняя фолликулиновая фаза продолжается до 7-8-го дня цикла). Железы эндо метрия при этом короткие, вытянутые, выстланные цилиндрическим эпителием. Строма эндометрия состоит из веретенообразных клеток с крупным ядром, спиральные артерии вначале мало извитые, затем быстро растут и охватывают значительную часть эндометрия. Средняя пролиферативная фаза, наступающая на фойе продолжающегося увеличения секреции эстрогенов и длящаяся до 10-12-го дня цикла, характеризуется удлиненными извилистыми железами и усиленным ростом спиральных артерий. Так как последние увеличиваются быстрее, чем утолщается эндометрий, появляются извитые артерии. Спиральные артерии имеют многочисленные артерио-венозные анастомозы, сообщающиеся с венозными синусами, которые кровоточат во время менструации. Электронно-микроскопические исследования позволили уста повить уже на этой стадии развития эндометрия признаки секреторной функции его желез. Строма эндометрия становится отечной, в ней увеличивается число митозов.
Поздняя пролиферативная фаза, длящаяся до 14-15-го дня цикла и заканчивающаяся овуляцией, характеризуется дальнейшим удлинением желез, расширением их просветов, увеличением количества митозов как в клетках железистого эпителия, так и в строме. Последняя становится сочной, с концентрированными вокруг желез эндометрия кровеносными сосудами. Наступление овуляции не сразу отражается на состоянии эндометрия, но после нее наступает вторая фаза - секреции.
Фаза секреции охватывает период после овуляции до менструации. Через 2 дня после овуляции при воздействии эстрогенов и прогестерона происходит быстрое развитие желез и расширение их просветов, в которых определяются следы секрета. Спиральные артерии становятся еще более извитыми (ранняя секреторная фаза, продолжающаяся до 17-18-го дня цикла).
К 18-20-му дню (средняя секреторная фаза) четко видны две зоны слизистой оболочки матки: губчатая, примыкающая к базальному слою, более толстая, содержащая большее количество желез и незначительное количество стромы, и поверхностная, значительно тоньше, с меньшим числом желез и большим числом соединительнотканных элементов.
Железы эндометрия приобретают пилообразную форму и выделяют слизистый секрет, заполняющий большую часть эпителиальных клеток. Наибольшее количество секрета, состоящего из кислых мукополисахаридов, глюкопротеидов и гликогена, обнаруживается к 20-21-му дню цикла. К этому же времени возрастает активность ферментов (фибринолитических, протеолитических) в клетках эндометрия.
Спиральные артерии в это время резко извитые, вены расширенные.
Поздняя секреторная фаза, продолжающаяся до 25-27-го дня цикла, вначале характеризуется максимальной слизистой секрецией, хорошо развитыми железами, после чего рост эндометрия прекращается, а затем начинается его регрессия.
К концу этой фазы, совпадающей с понижением секреции как эстрогенов, так и прогестерона, происходит расширение вей эндометрия, уменьшение его кровоснабжения. Слизистая оболочка матки утончается, спиральные артерии сдавливаются и в них наблюдается застой крови.
Фаза секреции оканчивается менструацией, представляющей собой десквамацию всего функционального слоя эндометрия, что сопровождается более или менее обильным кровотечением. Перед наступлением менструации происходит резкое сужение спиральных артерий.
В последнее время появились многочисленные сведения о значении простагландинов в наступлении менструации. Czekanowski и соавторы, Orcel и соавторы обнаружили очень высокое содержание простагландинов в эндометрии во время менструации, а также в менструальной крови. Hoarig-Ngoe Mink и соавторы предложили новую концепцию механизма менструации, согласно которой скручивание спиральных артерий и их сдавливание перед менструацией приводит к нарушению целостности их концевых отделов, в результате чего возникает контакт эндометрия с простагландинами. Под влиянием последних (в основном F2 и Е2) повышается контрактильная способность матки и происходит освобождение гистамина.
В конце менструации после отторжения некротизированного эндометрия спиральные артерии расслабляются, в них налаживается кровообращение и слизистая матки регенерирует.
Кроме эндометрия во время менструального цикла изменяется и миометрий. Так, в лютеиновую фазу под действием прогестерона происходит гиперплазия мышечных волокон матки и ее масса увеличивается на 5-10 г. Изменяется и сократительная активность миометрия: усиливаясь к овуляции, она резко уменьшается в лютеиновую фазу.
Шеечный цикл . При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликул и новую фазу цикла происходит рост клеток слизистой и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией.
Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции: если на 7-8-й день менструального цикла цервикальные железы выделяют 60-70 мг слизи в сутки, то к овуляции - около 700 мг. В лютеиновую фазу секреция слизи снова снижается до 50-60 мг в сутки.
В цервикальной слизи циклически изменяются содержание воды, фосфолипидов, мукополисахаридов, а также кислотность (при повышении эстрогенов в организме к овуляции рН равна 7,5-8, при снижении их она изменяется до кислой - 6,5). Изменение свойств цервикальной слизи вызывает различные варианты ее кристаллизации, что часто используется в диагностических целях.
Влагалищный цикл . Циклические изменения гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновую фазу происходит разрастание влагалищного эпителия, по мере приближения, овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины- 150-300 мкм, происходит разрыхление всей толщи эпителия, в поверхностном слое которого наступает процесс созревания. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.
При менструации отторгаются верхние слои влагалищного эпителия, что легко проследить путем изучения влагалищных мазков, взятых в динамике менструального цикла.
Цикл молочной железы . Параллельно с гормональными изменениями происходят более или менее выраженные циклические изменения молочной железы.
В фолликулиновую фазу происходит развитие системы канальцев и расширение долек железы, а в лютеиновую образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема железы и появлению чувства напряжения в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.
Учебно-практическое пособие
Подписано к печати:
НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
В регуляции менструального цикла участвует пять звеньев: кора большого мозга, подбугорная область, гипофиз, яичники, матка. Действие половых гормонов максимально проявляется на матке и яичниках. Функция половой системы регулируется корой большого мозга. Подбугорная область (гипоталамус) . Подбугорная область обладает специфической секреторной деятельностью. Здесь выделяются рилизинг-гормоны (РГ) - нейрогормоны. Через специальную сосудистую (портальную) систему рилизинг-гормоны попадают в аденогипофиз, где способствуют образованию гонадотропных гормонов: (ФСГ), ЛТГ и (ЛГ). Гонадотропные гормоны стимулируют функцию яичников. Циклическая функция подбугорной области играет роль пускового механизма в менструальном цикле. Эстрогенные гормоны повышают чувствительность гипофиза к РГ непосредственно, а также регулируют продукцию ФСГ. Гонадотропные гормоны регулируют выработку рилизинг-гормонов. Эстрогенные гормоны потенцируют действие и выделение рилизинг-гормона. Катехоламины, особенно дофамин, играют также важную роль в регуляции выделения ЛГ-РГ. Имеется взаимозависимость между экскрецией дофамина и ЛГ. Продуцирование ЛГ осуществляется также благодаря триггерфактору (ЛГ-ТФ). Регуляция функции системы подбугорная область - гипофиз - яичники осуществляется по механизму обратной связи. Синергическое выделение ФСГ и ЛГ стимулирует рост и созревание фолликула. Повышение продукции эстрогенных гормонов в яичнике повышает чувствительность секреторных клеток передней доли гипофиза к ФСГ-РГ, стимулирующего выделение ФСГ. Наступает полное созревание фолликула и овуляция. Во время овуляции выделение эстрогена яичниками достигает максимального уровня, что подавляет повышенную продукцию ФСГ и ЛГ и стимулирует выделение ЛТГ. Уменьшение секреции ФСГ и ЛГ после овуляции снижает продукцию эстрогенов в яичнике. Пониженный уровень эстрогенов снова стимулирует образование ФСГ-РГ, в результате чего начинается новый менструальный цикл. Таким образом, яичники и гипофиз, непосредственно регулирующие менструальный цикл, связаны с подбугорной областью, автономной нервной системой и корой большого мозга.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | | | | | |