Главная / Анатомия

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации. Наиболее эффективные (рациональные) комбинации антигипертензивных препаратов Препараты содержащие фиксированные комбинации антигипертензивных

Для цитирования: Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. №27. С. 1580-1583

В статье рассмотрена тройная комбинация антигипертензивныхи липидснижающих препаратов, с позиции эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией

Для цитирования. Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. № 27. С. 1580–1583.

Основная цель лечения больных артериальной гипертонией (АГ) состоит в максимальном снижении риска развития ее осложнений . Для достижения этой цели необходимы снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР) (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов-мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний . Результаты первого этапа большой эпидемиологической программы ЭССЕ-РФ указывают не только на высокую распространенность АГ в нашей стране, но и на по-прежнему недостаточный уровень эффективного лечения (достижение целевого уровня АД<140/90 мм рт. ст.) – только у 14,4% мужчин и 30,9% женщин . Стоит отметить, что низкая эффективность лечения АГ и недостижение целевых значений АД в большой степени обусловлены низкой приверженностью лечению. Таким образом, увеличение приверженности пациентов терапии является еще одним компонентом, необходимым для успешного лечения больных АГ.

Целевой уровень АД. С точки зрения контроля АД принципиально важен индивидуальный выбор препарата или, что необходимо все чаще, препаратов, т. е. комбинации лекарственных средств. Правильно решить этот важный вопрос помогают детальное обследование пациента (другие факторы риска, органные поражения, ассоциированные заболевания) и стратификация риска осложнений. У пациента с относительно невысоким риском развития осложнений или относительно небольшим повышением уровня АД (до 160 мм рт. ст.) можно начинать лечение с монотерапии. В то же время при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в частности, при исходно высоких цифрах АД (уровень систолического АД ≥160 мм рт. ст.), в большинстве случаев целесообразно начинать лечение или сразу переводить больного на комбинированную антигипертензивную терапию при недостаточном контроле на стартовой дозе одного препарата .
Комбинированная антигипертензивная терапия не только позволяет более эффективно контролировать уровень АД, но и имеет ряд других преимуществ . В частности, уменьшаются нежелательные эффекты, которые могут возникать при монотерапии. Комбинированная антигипертензивная терапия, которая становится одним из основных направлений ведения пациентов с АГ, позволяет более эффективно предупреждать ССО у больных с повышенным уровнем АД. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов наилучший эффект достигается при одновременном назначении препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция. В клинической практике широко используется фиксированная комбинация (ФК) антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла (препарат Экватор), который хорошо себя зарекомендовал в целом ряде крупных клинических исследований, в которых принимали участие более 15 тыс. пациентов с АГ . Использование ФК значительно повышает приверженность терапии, которая, по данным исследований, в значительной степени снижена у больных АГ .

Коррекция дислипидемии при АГ. Для современного пациента с АГ характерно ее сочетание с другими факторами риска развития атеросклероза и ССО. Согласно данным крупного российского эпидемиологического исследования ЭССЕ, около 70% больных АГ имеют повышенный уровень общего холестерина (ОХС) , что, безусловно, увеличивает вероятность развития осложнений. Ранее в международном рандомизированном исследовании ASCOT было показано, что добавление статина к антигипертензивной терапии улучшает прогноз у пациентов с АГ, значительно снижая риск развития коронарных и церебральных событий . Всего в это исследование было включено более 19 тыс. пациентов с АГ без клинических признаков ИБС, но с другими факторами риска, включая дислипидемию . Из них 10 305 человек с уровнем ОХС крови <6,5 ммоль/л были участниками проекта ASCOT-LL. Действие статина на липиды крови не зависело от комбинирования с бета-блокатором (ББ) или блокатором кальциевых каналов (БКК), и сопровождалось достоверным снижением комбинированного риска нефатальных ИМ и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо на 53% (p=0,0005).

По результатам этого и других исследований в рекомендации вошло положение о том, что при ведении пациента АГ препараты липидснижающего действия (статины) назначаются для достижения целевого уровня ОХС и ХсЛНП, который определяется в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска . Был накоплен существенный опыт совместного применения БКК и статинов при лечении АГ на фоне дислипидемии. Розувастатин обладает наиболее мощной гиполипидемической активностью . В крупных исследованиях (МETEOR и ASTEROID) была продемонстрирована эффективность розувастатина в отношении атеросклероза; данные, полученные в ходе исследований, показали, что длительная терапия розувастатином тормозит развитие или вызывает регресс атеросклероза .

Повышение приверженности терапии при АГ. В целом ряде исследований установлено, что примерно половина пациентов самостоятельно прекращает прием препаратов, подобранных и рекомендованных лечащим врачом, в течение первого года. Примерно такая же часть пациентов, регулярно принимающих предписанные препараты, не достигает этим лечением целевых уровней АД и показателей липидного спектра крови . Основными причинами низкой приверженности лечению помимо игнорирования необходимости постоянного приема препаратов могут быть нежелательные явления в ходе лечения, сложность режима приема и большое количество одновременно назначаемых лекарств, а также высокая суммарная стоимость лекарственных препаратов. Было показано, что простое снижение количества ежедневно принимаемых таблеток существенно повышает приверженность пациентов предписанному режиму лечения. Это и стало одной из важнейших предпосылок к созданию новых ФК препаратов.

Преимущества использования комбинации фиксированных доз: 1) рациональное фармакодинамическое действие (используются самые эффективные сочетания); 2) оптимальное органопротективное действие и уменьшение риска осложнений; 3) сокращение количества принимаемых таблеток; 4) готовая комбинация всегда дешевле и доступнее, чем сумма входящих в эту комбинацию препаратов, и, что наиболее существенно, намного; 5) повышается приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций по длительному приему за счет снижения «лекарственной нагрузки» и повышения удовлетворенности лечением.

Повышение эффективности лечения АГ – программа ТРИУМВИРАТ. Целью программы ТРИУМВИРАТ (наблюдение в реальной клинической практике с включением пациентов лечебно-профилактических учреждений) стала не только оценка влияния комбинированной терапии лизиноприл + амлодипин + розувастатин на уровень АД и липидов, но и на сердечно-сосудистый риск у пациентов с ранее неконтролируемой АГ. Одной из задач исследования было определение у пациентов до начала лечения уровня сердечно-сосудистого риска и целевого уровня ОХС. Как показывают клиническая практика и результаты выборочных исследований, стратификация риска осложнений проводится не у всех пациентов и не всегда правильно. В итоге не определяется целевой уровень ОХС и не назначаются статины . В ходе исследования контролировали снижение АД, липидных показателей, оценивали сердечно-сосудистый риск по шкале стратификации риска для больных АГ с уже имеющимися осложнениями и органными поражениями, также проводилась оценка приверженности терапии с использованием опросника Мориски – Грина. В рамках исследования отслеживались нежелательные явления, влияние терапии на активность печеночных ферментов, уровень креатинина, концентрация глюкозы в крови и показатели гликированного гемоглобина .
После включения пациента в программу (основные критерии – неконтролируемая АГ на фоне лечения/нелеченная АГ и липидные показатели выше целевого уровня на фоне или без статинов) проводимая ранее недостаточно эффективная антигипертензивная терапия отменялась, за исключением ББ, у больных АГ в сочетании с ИБС, и пациентам, по решению врача, назначалась ФК амлодипин/лизиноприл (Экватор) 1 р./сут утром в одном из дозовых режимов: 5/10 мг, 5/20 мг или 10/20 мг и одновременно назначался розувастатин (Мертенил) в дозе, необходимой для достижения целевого уровня. Лечение другими препаратами (ацетилсалициловая кислота, сахароснижающие, антикоагулянты и др.), которые пациент принимал до включения в наблюдение, продолжалось без изменений. В соответствии с клиническими рекомендациями , у пациентов с сердечно-сосудистым риском 4-й степени целевое значение ХсЛНП <1,8 ммоль/л, 3-й cтепени <2,5 ммоль/л, 2-й степени < 3,0 ммоль/л, 1-й степени риска < 3,5 ммоль/л.
Исследуемая когорта составила 1165 пациентов с АГ с неконтролируемым АД в возрасте от 22 до 83 лет, средний возраст – 59,2 года (30,2% пациентов – старше 65 лет). Среди пациентов 41% составляют мужчины, 59% – женщины. Из общего числа включенных пациентов только 7,8% пациентов впервые обратились к врачу по поводу повышенного АД.
При включении в исследование ФК амлодипин/лизиноприл была назначена в дозе 5/10 мг 57,6% пациентов, в дозе 5/20 мг – 21,5% и в дозе 10/20 мг – 20,9%. На фоне индивидуально подобранной терапии ФК амлодипин/лизиноприл систолическое АД снизилось в ходе исследования со 164,7 до 129,8 мм рт. ст., а диастолическое АД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (рис. 1). В ходе исследования отмечено достоверное снижение ЧСС с 72,8±9,6 до 68,1±6,7 уд./мин (p<0,00001). В конце исследования (через 3 мес. терапии) целевого значения САД (<140 мм рт. ст.) достигли 80,4% пациентов, ДАД (<90 мм рт. ст.) – 83% пациентов с ранее неконтролируемой АГ.
Среднее значение ОХС при включении – 6,33 ммоль/л, ХсЛНП – 3,80 ммоль/л, ХсЛВП – 1,23 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 2,85 ммоль/л. Подавляющее большинство пациентов (99,8%) на момент включения в программу не принимали статины. Розувастатин был назначен в дозе 5 мг 20,4% (237 пациента), 10 мг – 48,6% (567 пациентов), 20 мг – 23,9% (278 пациентов) и 40 мг – 7,1% (83 пациента). Терапия розувастатином 5 мг в течение 3 мес. привела к снижению уровня ХсЛНП на -32%, в дозе 10 мг/сут – на -38%, в дозе 20 мг/сут – на -50%, в дозе 40 мг/сут – на -52% (рис. 2).
При включении в программу в целом 21% пациентов относились к группе низкого и среднего риска, а 79% – к группе высокого и очень высокого риска. К 4-му визиту (3 мес. лечения) уменьшилось число пациентов с высоким и очень высоким риском за счет перехода в группу низкого и среднего риска и составило 67%, а 33% пациентов оказались с низким или средним риском. Это свидетельствуют о значительном снижении сердечно-сосудистого риска (рис. 3).
Как уже отмечалось ранее, протокол исследования подразумевал оценку приверженности терапии. Исходно процент пациентов, приверженных лечению, составил 31, неприверженных – 54. По итогам 3-месячного периода наблюдения процент приверженных лечению пациентов увеличился и составил 64, процент неприверженных лечению пациентов уменьшился до 14%. Таким образом, использование фиксированной комбинации может значительно увеличить приверженность терапии и, следовательно, повысить эффективность лечения больных АГ (рис. 4).
Следует отметить, что терапия хорошо переносилась и была безопасна. Подавляющее большинство пациентов закончили 3-месячное исследование; по разным причинам выбыло только 30 человек (2,6%).
Не выявлено клинически значимых изменений уровня печеночных ферментов и креатинина после 3 мес. терапии.
Одним из критериев оценки безопасности терапии является влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен. В ходе выполнения исследования ТРИУМВИРАТ не было отмечено отрицательного влияния применяемой терапии на концентрацию глюкозы в крови и уровнь гликированного гемоглобина. Данные показатели до начала лечения составили 5,5 ммоль/л и 5,5% соответственно, по итогам исследования концентрация глюкозы отмечена на уровне 5,12 ммоль/л, гликированного гемоглобина – 5,07% (р<0,00001).

Значение для клинической практики. Назначение комбинированной терапии амлодипином с лизиноприлом с присоединением розувастатина привело не только к значительному улучшению контроля уровня АД, липидных показателей, но и к значительному снижению сердечно-сосудистого риска в течение короткого периода времени (лечение и наблюдение 3 мес.). Следует особо подчеркнуть, что для предотвращения развития осложнений у пациентов с АГ подобную схему терапии необходимо применять длительное время без каких-либо каникул.
Ранее в ходе крупномасштабных клинических исследований было показано, что лизиноприл и амлодипин не только влияют на уровень АД , но и снижают риск развития ССО . Розувастатин обладает самым сильным липидснижающим действием среди препаратов класса статинов с доказанной эффективностью и безопасностью . Речь идет не только о контроле лабораторных показателей, но и о снижении сердечно-сосудистого риска и вероятности развития осложнений . Поэтому выбор препаратов с доказанным влиянием на течение сердечно-сосудистых заболеваний, безусловно, очень важен.

ФК (Эквамер) объединяет препараты с доказанными эффектами в определенных расчетных дозах, оптимальных для применения. Кроме того, сочетание антигипертензивного и гиполипидемического препарата в одной капсуле, несомненно, приведет к увеличению приверженности пациентов к дислипидемической терапии, которую зачастую бывает сложно достичь, в том числе и по причине длительного отсутствия симптомов атеросклероза и осязаемых эффектов терапии статином. Следует отметить, терапия амлодипином+лизиноприлом+розувастатином хорошо переносилась и продемонстрировала благоприятный профиль безопасности с планомерным снижением АД и отсутствием клинически значимого отклонения уровня печеночных ферментов и креатинина крови. Также в ходе исследования не было отмечено отрицательного влияния на углеводный обмен (рис. 5, 6).

Исследование ТРИУМВИРАТ показало перспективность создания новой ФК 3 препаратов – антигипертензивных амлодипина и лизиноприла с препаратом липидснижающего действия розувастатином в 1 капсуле. Одновременный контроль АД и липидных показателей в значительной степени повышает эффективность лечения АГ, что в конечном счете приведет к снижению риска ССО и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.

Литература

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. Р. 2159–2219.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации 2013 г. // Кардиол. вестн. 2015. № 1. С. 3–30.
3. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О., Бойцов С.А. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных АГ // Кардиология. 2014. № 10. С. 4–12.
4. Gupta A., Poulter N. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive drugs: a meta-analysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. Р. 399–407.
5. Карпов Ю.А., Лялина С.В. Исследование ТРИУМВИРАТ: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией с помощью тройной комбинации антигипертензивных и липидснижающих препаратов // Кардиология. 2015. № 9. С. 10–15.
6. Недогода С.В., Чумачек Е.В, Ледяева А.А., Цома В.В., Саласюк А.С. Сравнительная эффективность фиксированных комбинаций лизиноприла с амлодипином и эналаприла с гидрохлортиазидом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 12 (2). С. 25–29.
7. Остроумова О.Д., Первичко Е.И. Влияние фиксированной комбинации Экватор на уровень артериального давления и когнитивные функции у пожилых больных с артериальной гипертонией // Системные гипертензии. 2013. № 1. С. 76–79.
8. Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Drugs. 2004. Vol. 64. Suppl 2. Р. 43–60.
9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012.
10. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. et al. STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // AmJ Cardiol. 2003. Vol. 92. Р. 152–160.
11. Crouse J.R., Raichlen J.S., Riley W.A., Evans G.W., Palmer M.K., O’Leary D.H. et al. METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intimamedia thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial // JAMA. 2007. Vol. 297 (12). Р. 1344–1353.
12. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I., Libby P., Raichlen J.S. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295 (13). Р. 1556–1565.
13. Ершова А.И., Мешков А.Н., Якушин С.С., Лукьянов М.М., Мосейчук К.А., Марцевич С.Ю., Загребельный А.В., Воробьев А.Н., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Козминский А.Н., Бойцов С.А. Диагностика и лечение больных с выраженной гиперхолестеринемией в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. № 10 (6). С. 612–616.
14. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2981–2997.
15. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A. et al.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevatsed C-reacrive protein // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. Р. 2195–2207.

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II . Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II : лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.

V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.

3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов . Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

Комбинированные препараты от давления – это сочетание двух или более веществ в одном лекарственном препарате, которое применяется для терапии гипертонии. Комбинированные лекарства от гипертонии применяют в низких дозах при неэффективности монотерапии.

Гипертония

Внимание! Приобретать, употреблять и хранить комбинированные препараты без назначения категорически запрещено. Перед применением веществ требуется проконсультироваться с врачом.

Фиксированные комбинации лекарств

Недавно было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое входило более 7000 пациентов с АГ. Более высокая частота побочных действий обнаружилась в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов.

Наибольший риск преждевременного прекращения лечения зафиксирован у пациентов без предшествующей терапии. Не все больные придерживаются назначенного лечения, поскольку побочные действия снижают качество жизни. Надо прилагать усилия для содействия соблюдению режима лечения АГ. Прежде всего это касается пациентов, которые еще не лечились. Если планируется начать лечение комбинацией антигипертензивных средств, рекомендуется проконсультировать пациента о возможных побочных эффектах.

На фармацевтическом рынке предлагается ряд фиксированных комбинаций, содержащих два антигипертензивных средства с различным механизмом действия, большинство из них содержит мочегонное средство. Обычно эти препараты принимаются один раз в день. Пациентам назначают либо две таблетки в минимальной дозе, либо одну с пролонгированным высвобождением. Фиксированная тройная комбинация антигипертензивных препаратов также тестируется в мире.

Важно! Категорически запрещено принимать препараты без предварительной консультации с врачом. Неправильное использование медикаментов может существенно навредить пациенту. При резком падении давления вследствие приема препарата не по показаниям требуется вызвать скорую помощь и принять активированной уголь.

Бета-блокаторы и диуретики

Эта комбинация антигипертензивных препаратов для лечения гипертонии использовалась в клинической практике более трех десятилетий, но ее значение сегодня уменьшилось. Эффективность совмещения диуретиков и бета-блокаторов ниже, чем лечения на основе блокаторов кальциевых каналов или блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Лечение бета-адреноблокатором в сочетании с диуретиком сопровождается более высокой частотой нежелательных побочных реакций.

Блокатор адренергических рецепторов

Комбинация диуретиков

В аптеках продаются комбинации тиазидных с калийсберегающим диуретиками для компенсации потери калия. Стоит отметить, что комбинировать данные медикаменты не рекомендуется. Предпочтительнее комбинации диуретиков с другими классами препаратов.

Блокаторы РААС и диуретики

Механизмы действия этих двух групп препаратов соответствующим образом дополняются. Антагонисты РААС компенсируют повышенную активность ренина в плазме, вызванную диуретиками. Выделение соли, вызываемое диуретиками, способствует антигипертензивному действию блокаторов РААС.

Антагонисты РААС подавляют отрицательные эффекты диуретиков – компенсируют электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемию) и метаболические риски (гипергликемия). Ингибиторы АПФ и сартаны доступны в фиксированной комбинации с диуретиками. В роли мочегонного средства чаще всего выступает гидрохлортиазид.

РААС

Было показано, что использование комбинации периндоприла с индапамидом положительно влияет на диабетиков (пациентов с сахарным диабетом) в большом рандомизированном исследовании ADVANCE. В этом исследовании частота первичной конечной точки (тяжелые макрососудистые и микрососудистые события) снизилась на 9% (p = 0,041). Смертность от сосудистых катастроф снизилась на 18%.

Комбинация сартанов с диуретиками тоже основана на доказательной медицине. Ряд исследований был проведено с ирбесартаном, который сегодня недоступен в некоторых странах.

Добавление мочегонного средства оказалось полезным и при исследовании пациентов, которые не ответили на монотерапию сартанами (торговые названия: «Лозартан», «Кандесартан»). Пациенты были рандомизированы для приема телмисартана (40 мг в день) и гидрохлоротиазида (12,5 мг в день) или монотерапию. Через 12 недель отмечалось значительное снижение артериального давления у пациентов с комбинированным лечением.

Гидрохлортиазид

Блокаторы калиевых каналов и РААС

Недавно было показано, что комбинация РААС-блокаторов с антагонистами кальция особенно полезна. Это в основном связано с кардиопротекторными и ренопротективными эффектами, которые оказались выше, чем у других антигипертензивных двойных комбинаций.

РААС-антагонисты блокируют симпатическую и РААС активацию, инициируемую БКК. Отрицательный баланс натрия, вызванный БКК, способствует антигипертензивному эффекту блокаторов РААС. Также они уменьшают риск периферического отека, что характерно для дозозависимых БКК. В аптеках продаются комбинации БКК с ингибиторами АПФ,

Преимущества ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов дигидропиридинового типа показаны в небольших исследованиях. В крупном международном рандомизированном исследовании было обнаружено, что наиболее эффективная комбинация – периндоприл и амлодипин. Относительный риск развития диабета при таком сочетании снижается почти на треть.

Другое важное рандомизированное исследование – ACCOMP – продемонстрировало превосходство комбинированной терапии у больных артериальной гипертонии последней степени. Исследование было прекращено досрочно после трех лет, потому что комбинация с амлодипином оказалось статистически значимо эффективнее в предотвращении инфаркта. Это лечение значительно замедлило и прогрессирование нефропатии. В России доступны фиксированные комбинации ИАПФ с фелодипином и амлодипином.

Большинство данных, показывающих преимущества ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового типа, доступно для комбинации с верапамилом. Недавний метаанализ 12 исследований показал превосходство в отношении комбинации трандолаприла и верапамила по сравнению с монотерапией. Был обнаружен более высокий антигипертензивный эффект комбинации и снижение альбуминурии. Частота побочных реакций оказалась такой же, как при монотерапии верапамилом.

Верапамил

Эти данные делают комбинацию ИАПФ с БКК предпочтительной альтернативой, особенно у пациентов с атеросклерозом, метаболическими нарушениями (диабет, преддиабет, метаболический синдром) или повреждениями органов (нефропатия).

Другие препараты

Для пациентов с АГ наиболее важной целью лечения является снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным исследования Framingham, 78% мужчин и 82% женщин с гипертонией имеет другие факторы риска ССЗ. Приблизительно половина пациентов с АГ страдает гиперхолестеринемией. В России наличие этих двух факторов риска – АГ и гиперхолестеринемии – обнаружено у 18% взрослых старше 20 лет. Примерно у 40% диабетиков выявлена гипертония и гиперхолестеринемия, причем более половины опрошенных – люди старше 80 лет.

Подобные эпидемиологические данные побудили производителей лекарств разработать фиксированные комбинации веществ из разных фармакотерапевтических групп, чтобы влиять на два разных фактора риска одной таблеткой. Первый такой препарат представляет собой комбинацию блокатора кальциевых каналов со статином (амлодипин/аторвастатин). Препарат продается на территории Российской Федерации.

Аторвастатин и амлодипин

Трехкомпонентный медикамент

«Трипликсам» – трехкомпонентный препарат, в котором присутствуют три антигипертензивных средства: периндоприл, амлодипин и индапамид. Комбинация показана для тяжелых форм гипертензии, когда требуется добавить мочегонное средство к комбинации для достижения целевого снижения АД (ниже 140/90) в машине скорой помощи.

Эффективность препарат была доказана недавним метаанализом. «Трипликсам» обеспечивает высокоэффективный контроль гипертонии и приводит к значительному снижению общей смертности (на 28% по сравнению с монотерапией).

«Трипликсам»

Медикамент подходит для лечения тяжелой гипертензии. Практически все пациенты, которые участвовали в исследованиях, добились значительного снижения АД при применении трехкомпонентного лекарства.

Препарат имеет задокументированный 24-часовой антигипертензивный эффект и четкие доказательства, что он эффективен при лечении гипертонии и профилактике заболеваний сердца. Рекомендуемая доза составляет 1 таблетку ежедневно, что значительно повышает удобство лечения.

Продукт доступен в четырех базовых комбинациях доз отдельных компонентов. Это значительно облегчает подбор соответствующей дозы и возможность индивидуального увеличения дозировки в соответствии со значениями АД пациентов.

Преимущества комбинированных веществ

Фиксированные комбинации позволяют уменьшить количество таблеток, что приводит к упрощению схемы дозировки и уменьшению частоты прекращения лечения. Уменьшение количества таблеток пациенты обычно принимают с благодарностью.

Метаанализ клинических исследований с участием около 11 000 гипертоников показал, что сочетание двух различных антигипертензивных агентов эффективнее в снижении систолического артериального давления (САД), чем просто удвоение дозы одного препарата от давления для пожилых людей. Пациенты чаще придерживаются лечения комбинированными средствами низкой стоимости, нежели монотерпии.

Аналогичные результаты недавно опубликованы в метаанализе 17 999 пациентов с артериальной гипертензией. Применение комбинаций антигипертензивных препаратов оказалось связано с лучшим соблюдением лечения. Пациентов, получавших комбинацию, сравнивали с больными, получавшими с однокомпонентные препараты. Тенденция к значительному уменьшению показателей АД (около 4,1/3,1 мм рт. ст.) и снижение частоты побочных эффектов наблюдалась у группы, которая принимала антигипертензивные комбинированные препараты.

Таблица и классификация препаратов различной группы

При лечении комбинированными медикаментами нового поколения от повышенного давления, безусловно, важно не пренебрегать финансовыми расходами.

Вероятно, самым значительным является положительное влияние комбинаций на риск развития ССЗ, что ясно видно из выводов недавнего исследования. В этом исследовании у 209 000 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 40-79 лет снижался общий сердечно-сосудистый риск. Они вдвое меньше страдали от коронарных и цереброваскулярных расстройств.

Однако отсутствуют данные о фиксированных тройных комбинациях антигипертензивных препаратов с целью улучшения контроля гипертонии, снижения частоты побочных реакций, стоимости лечения и заболеваемости ССЗ.

Недостатки такой формы медикаментозного лечения и возможные последствия

Существенным недостатком комбинированного лечения принято считать невозможность увеличения дозировки каждого отдельного вещества. Поэтому некоторые врачи предпочитают вначале вводить монокомпонентные препараты для лечения выраженной гипертонической болезни, а затем (при неэффективности монотерапии) переключаться на фиксированные комбинации.

Трудности с увеличением дозы обостряются в случае ухудшения состояния здоровья, например, при появлении симптоматической сердечной недостаточности. Для повышения дозировки должны быть разработаны лекарственные препараты, содержащие отдельные действующие вещества на противоположных сторонах таблетки, включая зону, свободную от них, которая позволяла бы разделять эти продукты.

Продолжительность действия отдельных компонентов может быть неодинаковой, что приводит к проблемам с продуктом, обычно принимаемым один раз в день. Применение лекарств с коротким периодом полураспада лекарства может стать причиной резкого поднятия артериального давления.

Если использование комбинированного препарата вызывает сосудистый коллапс, требуется прекратить принимать его. В некоторых случаях врач может переключиться с комбинированного лечения на монотерапию. Список лекарственных средств обширен.

При легкой гипертонии рекомендуется начать с монотерапии. При неэффективности данного вида лечения рекомендуется перейти на многокомпонентное лечение. Перечень лекарств поможет составить лечащий врач. Дополнительную информацию можно найти в регистре лекарственных средств (РЛС).

Совет! Комбинирование медикаментозных средств рекомендуется доверить врачу. Некоторые комбинации оказывают чрезмерный гипотензивный эффект. Перед длительным применением любых препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Необдуманное применение медикаментов может привести к сильно пониженному давлению.

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

Читайте о лечении заболеваний, сопутствующих гипертонии:

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.

Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:

Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.

Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.

Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:

Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
Антагонист кальция + мочегонный препарат;
Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).

Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:

Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.

Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:

Подробно о методике читайте в статье « «. Как заказать добавки от гипертонии из США - . Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.

Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии

Комбинация лекарств	Неблагоприятные последствия
Два лекарственных средства одной группы	Повышение риска развития характерных побочных эффектов
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) + бета-блокаторы	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия (очень низкий сердечный ритм, обычно ниже 55 ударов в минуту)
Ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик	Повышение уровня калия в крови
Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-адреноблокатор	Гипотония (слишком низкое давление), тахикардия (сердцебиение, увеличение пульса от 90 ударов в минуту)
Мочегонное лекарство + бета-блокатор	Повышение глюкозы и плохого холестерина в крови, высокий риск диабета 2 типа

Один препарат или комбинированное лекарство?

Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:

назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.

Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.

Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.

Популярные комбинированные лекарства от гипертонии

Комбинация лекарственных средств		Торгове название
Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция	лозартан + амлодипин
	телмисартан + амлодипин
	валсартан + амлодипин
Тройная комбинация Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция + диуретик	валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид	Ко-эксфорж
Блокатор рецепторов ангиотензина II + тиазидное мочегонное средство	кандесартан + гидрохлоротиазид
	лозартан + гидрохлоротиазид
	ирбесартан + гидрохлоротиазид	Коапровель
	валсартан + гидрохлоротиазид	Ко-диован
	телмисартан + гидрохлоротиазид	Микардис
	эпросартан + гидрохлоротиазид	Теветен плюс
Инигибитор АПФ + тиазидный мочегонный препарат	хинаприл + гидрохлортиазид
	рамиприл + гидрохлортиазид	Амприлан ХЛ
	рамиприл + гидрохлортиазид
	лизиноприл + гидрохлоротиазид
	каптоприл + гидрохлортиазид
	периндоприл + индапамид	Нолипрел
	периндоприл + индапамид	Ко-перинева
	фозиноприл + гидрохлортиазид	Фозикард Н
	эналаприл + гидрохлортиазид	Ко-ренитек
	эналаприл + индапамид
Инигибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция	периндоприл + амлодипин	Престанс
Инигибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция	лизиноприл + амлодипин
Инигибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист кальция	трандолаприл + верапамил
Бета-блокатор + мочегонное средство	бисопролол + гидрохлоротиазид
Бета-блокатор + мочегонное средство	атенолол + хлорталидон
Бета-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция	метопролол + фелодипин	Логимакс

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.

Фиксированные комбинации лекарств

Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:

2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.

Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.

Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.

Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии

Рациональная комбинация гипотензивных лекарств	Показания к назначению
Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик	Микроальбуминурия Сахарный диабет Метаболический синдром
Ингибитор АПФ + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + тиазидный диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Нефропатия - заболевание почек - диабетическая или по другим причинам Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Атеросклероз сонных и коронарных артерий Плохие анализы крови на холестерин и/или триглицедиры Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Кашель при лечении ингибиторами АПФ
Антагонист кальция + тиазидный диуретик	Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Бронхообструктивная патология
Антагонист кальция + бета-блокатор	Атеросклероз сонных и коронарных артерий Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Беременность
Тиазидный диуретик + бета-блокатор	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда Нарушения сердечного ритма, сердцебиение

Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Клиническая ситуация	Подходящие комбинации лекарств от гипертонии
Гипертрофия левого желудочка сердца	БРА/ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный атеросклероз	БРА/ИАПФ с АК
Микроальбуминурия	БРА/ИАПФ с ТД
Перенесенный инфаркт миокарда	?-АБ/АК с БРА/ИАПФ, ?-АБ с АК
?-АБ или АК с БРА или ИАПФ
Хроническая сердечная недостаточность	БРА/ИАПФ с?-АБ и ТД
Хроническое заболевание почек / обнаружили белок в моче	БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
Нарушения кровообращения в ногах	АК с БРА/ИАПФ
Пожилые больные	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Изолированная систолическая гипертония	АК с ТД; АК или ТД с БРА/ИАПФ
Метаболический синдром	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Сахарный диабет	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Беременность	Метилдопа с АК/?-АБ
Бронхообструктивная патология	БРА с АК, БРА/АК с ТД

Пояснения к таблице:

ТД - тиазидный диуретик;
?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
ИАПФ - ингибитор АПФ;
БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.

Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.

Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:

Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.

Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.

Одновременный прием трех лекарств от гипертонии

Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:

Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.

Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “ ”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается . Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.

Что делать, если лекарство слишком понижает давление

Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют . Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.

Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.

Какие лекарства от гипертонии самые вредные

Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.

Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.

Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.

Переходим на натуральное лечение гипертонии

Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?

Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.

Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.

Выводы

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.

Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.

Им. Вероника
Здравствуйте. Моей маме 84 года. У нее проблемма с повышеным давлением Днем давление 130/60. В районе 16.00 давление медленно повышаеться и доходит до 180. Иногда и до 200 У нее есть возрастные изменения с почками. Давление снижаеться только каптоприлом 150 mg Какие ей надо примимать лекарства постоянно в течении дня что бы не было этих скачков. Заранее благодарна. Вероника
1. admin Post author
  Мы принципиально не консультируем “заочно” на этом сайте по вопросу использования медицинских препаратов от гипертонии. Если здоровье мамы для вас действительно важно, то найдите для нее хорошего врача, чтобы вместе с ним подобрать лекарство. Вам помогут следующие наши статьи:
  
  Будьте здоровы, и мама тоже.
2. Галина
  Моей маме 92 года. Она страдает гипертонией уже около 40 лет. В последнее время утреннее давление часто повышается до 230 мм. Она принимает кордафлекс в дозировке 10 либо 20 мг. Чем можно стабилизировать ее давление, если кроме гипертонии у нее желчекаменная болезнь, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз сосудов головного мозга.
  Заранее благодарна.
Наталия
Здравствуйте.Мне 53 года,161см, 68кг
Начинающий гипертоник,надеюсь с вашими советами избавлюсь от нее.Всю жизнь было низкое давление 90/60.Впервые встретилась с гипертоническим кризом 8,03,12 давление поднялось до 140,лежала лежкой с высокой t,вызывала скорую.Вроде оклемалась и забыла об этом.Но вот прошел новый год и стала плохо чувствовать себя,вспомнила про давление, померяла, оказалось 109/75,Вот уже неделю меряю разброс от 95 до 130.Решила, пора искать методы лечения и попала сразу на ваш сайт.Я понимаю по меркам гипертоников давление вообще маленькое(муж просто не верит),но самочуствие очень плохое.Дайте пожалуйста рекомендации
андрей
Здравствуйте Доктор.Меня зовут Андрей,мне 31г рост 187 вес 120 кг.Давление 150/85 врач преписал таблетки Престанс,Нипертен,Мертинил Вчера купил МАГНЕ В6 48мг и рыбий жир кратал пока ещё не нашёл.Расчитайте пожайлуста суточную дозу таблеток сколько нужно употреблять.Большое спасибо.
Andrew
52 года, 176/92, участник ЛПА на ЧАЭС.
Принимаю Лозап 75 мг и Леркамен (Лерканидипин) 10 мг. АД 165/110 (часто) — 145/95 (редко) . При попытке добавить мочегонное (гипотиазид 12,5 мг или индапамид 1,5) активизируется подагра, появляется слабость. Принимать Аллопуринол не могу — прогрессирует катаракта.
Принимаю также Розарт(Розувастатин) 10 мг, Винпоцетин 15 мг, Пирацетам 2,4 г, Эутирокс 250 мкг (гипотиреоз,тяжёлая форма). Сахар — в N, уровень ТТГ — в N, Гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки.
Как ещё можно уменьшить АД?
1. admin Post author
  > Как ещё можно уменьшить АД?
  
  Особое внимание обратите на таурин вместо «химических» мочегонных. От подагры дополнительно попробуйте 2-4 грамма витамина С в сутки.
  
  Поскольку у вас гипотиреоз, то не рассчитывайте на чудесное исцеление. Но я думаю, что в результате мероприятий, которые мы рекомендуем, ваше состояние значительно улучшится. Будут еще вопросы — задавайте здесь же.
  1. Andrew
    ученые обнаружили связь потребления витамина С в повышенной дозировке с двукратным увеличением риска появления камней в почках
    1. admin Post author
      Те же ваши «ученые» изо всех сил ведут травлю против альтернативного лечения витаминами, минералами, аминокислотами, травами и т. д. Потому что эти методы слишком эффективны и доступны, и оставляют без работы врачей и фармацевтов.
      
      В частности, это уже не первая попытка дискредитировать витамин С. И все равно миллионы людей в мире его принимают, потому что ощущают большую пользу. Простуды, десна, кишечник, зрение… и т. д.
      
      Я вот держу в руках свежую «официальную» американскую книгу по лечению гипертонии, 2013 года издания. Огромный талмуд, почти 500 страниц. В нем утверждают, что до сих пор не доказано, что магний понижает артериальное давление. Хотя это сразу становится очевидно любому врачу, который назначает пациентам-гипертоникам магний.
      
      Магний лечит гипертонию и поддерживает сердце более эффективно и безопасно, чем традиционные «химические» лекарства. Тем не менее, он грозит оставить без работы производителей диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и прочих дорогих «химических» лекарств. Поэтому официальная медицина будет сражаться против него «до последнего патрона».
Елена
Точнее, с чего начать лечение гипертонии без лекарств, а с помощью магния, витаминов гр. В, рыбьего жира, теурина?
михаил
68 лет ИБС стент в лка 3 года рост 165 вес 95 АД170,100 Принимаю зилт и статины(какие в данный момент есть)Прошу совета какую комбинацию от гипертонии стоит попробовать и как называется лекарство содержащее магний И конечно дозы для всего что нужно применять Да еще хотелось бы совета как похудеть(меньше есть и больше двигаться мне уже известно)а кроме этого?Буду очень благодарен за советы
Любовь
58 лет. рост 169, вес 92. Сахарный диабет 2 типа, гипертония, не могут подобрать препараты. На многие препараты побочные явления. Физиотенз — боли в спине, суставах, кашель от всех ингибиторов. Начала принимать нолиприл -тоже кашель, рвота. давление держится утром и вечером 196\101 .сегодня с утра 210\101. Днем снизится до 170 , вечером снова под двести. Местные врачи руками разводят, областной кардиолок назначила диувер (мне не пошел) карведилол, физиотенз (3 месяца боли в суставах) , отменила, стала принимать диротон, ужасный кашель, сейчас нолиприл. что буду принимать завтра не знаю устала от кашля. Посоветуйте, что делать.
Наталья
Здравствуйте, я хотела бы узнать — после скольких месяцев применения лекарственных препаратов можно ожидать стабилизации, а вернее понижения давления? Мой муж 2 месяца принимает комплексное лечение бета-блокаторами, антагонистами кальция и блокатором рецепторов ангиотензина 2. Но давление существенно не снижается — все время 170/110, а по утрам до 220/110.
1. admin Post author
  > после скольких месяцев применения
  > лекарственных препаратов можно
  > ожидать понижения давления?
  
  Если для этого конкретного больного лекарства не эффективны, т. е. врач не угадал с выбором лекарств, то его вообще не будет. Если через две недели приема таблеток изменений нет — значит, нужно идти к врачу, чтобы он заменил их на другие.
  
  Хотя обычно проблема в другом. У пациента оказываются такие тяжелые повреждения сосудов и внутренних органов, что никакие таблетки уже не могут «сбить» повышенное давление, и сделать тут уже ничего нельзя. Я предполагаю, что у вашего мужа именно такой случай, хоть вы и не указали возраст. Потому что «коктейль» ему назначили мощный. Не одни, так другие препараты должны были бы подействовать.
Елена
Здравствуйте! Мой муж — диабетик на инсулине, Принимал липразид около года, сейчас давление скачет от 135/86 до 170-180/95-105. Последнее время часто сухой кашель. Ему 54 года, рост 185 см, вес 92 кг. Подскажите наиболее эффективное лекарство от давления, и надо ли принимать кардиомагнил?
олег
Здравствуйте! Мне 50 лет, рост 178 см, вес 90 кг. Поставили диагноз прогрессирующая стенокардия напряжения,прописали таблетки бисопролол, тромбо-асс в обед, клопидрогрель 1раз в день, аторвастатин c ужином. Холестерин 4,4, ЛПВП 1,45, ЛПНП 2,47, тиреотропный гормон 0,9. Можно ли перейти на ваш метод? Не хочется глотать химию.
Ирина
Мой возраст 60 лет, рост 162 см, вес 119 кг. Кроме гипертонии, у меня ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа на протяжении 5 лет. Давление в последнее время повышается до 260/130, уровень сахара 12-22. По утрам я принимаю Нолипрел форте и Конкор на протяжении 7 лет. Также принимаю Сиофор 1000 утром и вечером по таблетке. В последнее время чувствую онемение кистей рук и стоп ног. К врачам не обращаюсь ввиду их низкой квалификации и предшествующего печального опыта.
софья
Здравствуйте! Мне 67 лет, вес 60 кг. Была язва желудка, удалён жёлчный пузырь. Гипертония уже лет 10. Гипертрофия левого желудочка и ишемическая болезнь сердца. Принимаю ко-ренитек утром и вечером амлодипин. Но часто бывает давление 200/110. Прибавила физиотенз. Вчера опять был криз. Помогите, прошу Вас! С уважением, Софья.
Тамара
Здравствуйте. Мне 68 лет, доктор терапевт. У меня практически нет лишнего веса — рост 161 см, вес 63 кг. Уже лет 12 бессонница, заснуть могу только со снотворными или гидазепамом (2 таблетки в день). Кроме того, возникают срывы ритма сердца — мерцательная аритмия, причем без физической нагрузки, чаще при движении левой рукой, в покое, после обеда. Аритмию снимаю пропанормом по две таблетки, также периодически употребляю пропанорм по одной таблетке профилактически. Отёчности и одышки нет, на Эхо кардиограмме без гипертрофии камер и стенок, фракция выброса 65%. Нет акцента П тона на аорте, т. е. и гипертоническую болезнь не ставят. Тиреоидные гормоны — норма, на УЗИ — тоже. С почками — соли оксалаты. Обычный по жизни пульс — около 80, нормальное давление 120/80. Пару месяцев назад были кризы 200/105, лечилась в кардиологии. Подобрали комбинированные гипотензивные препараты: алотендин и экватор. Дома принимала по 1/2 таблетки каждого, потом по 1/4 — и всё равно давление было для меня очень низким и пульс 58, сильная общая слабость. Сейчас мне хватает 2,5 мг бисопролола на ночь и АД около 120/80, пульс 62-65.

Вопросы:
1. Какая причина гипертензии наиболее вероятна?
2. Какой препарат (с учётом приступов мерцательной аритмии) будет наилучшим для меня?
3. Забыла — панангин, аспаркам могут тоже пополнять магний?
Надеюсь, коллеги, на ваши современные знания и помощь.
Сталина
Большое спасибо за информацию. Прекрасный сайт. Попытаюсь разобраться со своей гипертонией. Пол года давление 220/85/55. Терапевт сразу направляет на укол магнезией. Невролог говорит — это не по моей части, кардиолог — пейте статины. Все анализы нормальные. 79 лет. Рост 155 см, вес 70 кг.
Принимают утром идапамид, лозап, вечером физиотенз и амлодипин. Когда днем давление повышается — капотен. Что-то много лекарств получается. Каким комбинированные препаратом заменить? И как к нему перейти? Других заболеваний вроде нет. Анализы крови, мочи, гормоны — в порядке. УЗИ почек тоже. Старческие болячки есть, видимо склероз, остеохондроз и что там полагается в этом возрасте, но не очень беспокоит. Заранее благодарю за ответ, извините за многословие. Сталина Григорьевна.
Оксана
Здравствуйте. Мне 41 год, рост 164 см, вес 72 кг. Давление скачет до 220/130, но я его могу даже не чувствовать. Из лекарств принимаю только Берлиприл, когда высокое давление. Норма для меня 150/90. Делала обследования, анализ крови на уровень гормона, сахара — все в норме. УЗИ показало, что жирная печень и полипы в желчном пузыре. Менопаузы еще нет, я думаю, потому что месячные идут в норме. В 18 лет несколько раз перенесла пиелонефрит, но сейчас почки в норме по результатам УЗИ. Родила 4 детей весом от 3200 до 4450 гр. В 28 лет я тяжело перенесла трагическую смерть доченьки. Потом родила еще 2 детей. Что вы мне посоветуете?
Василий
Здравствуйте! У меня тоже проблема с гипертонией. Возраст 44 года, рост 172 см, вес 70 кг (до 40 лет весил 65 кг, в общем худощавого телосложения). В прошлом году в марте произошел первый криз — 170/120. Врачи ставили укол магнезии — не помогло. Назначали лекарства от гипертонии поочередно — лориста, диротон, лизиноприл, амлодипин. Они так и не дали результата. Обратился к другим врачам — назначили комбинированное лечение (престариум + амлодипин — и вот наконец давление стабилизировалось 120/80. Но через 2 месяца проблема возникла — началась аритмия или сбои, не знаю, как правильно называется. Сейчас пока отказался и перешел на физиотенз под язык. Давление 130/95, но все равно подскакивает до 155/105.
Помогите, пожалуйста, подобрать оптимальный вариант. Думаю, престариум отличное лекарство, только с побочным эффектом, как оказалось, мне не подходит.
До первого криза давление вообще не измерял. Помню, во время призыва в армию было 140/90.

Хотелось бы нормализовать давление, а потом попробовать Вашу методику без химии — надеюсь без таблеток нормализовать. Спасибо, что помогаете.
Вадим
Возраст 65 лет. Рост 170 см, вес 72 кг.
Высокое давление. Верхнее 160-170, нижнее около 100. Принимал амлодипин + периндоприл. За три месяца давление снизилось — верхнее 120-135, нижнее около 95. Нижнее остается высокое. Врач назначила амлодипин + валсартан и периндоприл. Поскольку Валсартан для меня новый, стал принимать только его, для определения переносимости. А поскольку давление у меня высокое утром, то разделил таблетку пополам. Половину утром, половину вечером. На третий день давление утром стало 107/80.
Вопрос — стоит ли мне принимать амлодипин и периндоприл, если и так давление стало ниже нормы? Стоит ли перейти на прием валсартана только утром или еще уменьшить дозировку?
Анализы нормальные, в том числе и по холестерину и по сахару. Веду здоровый образ жизни. Единственное, на что еще могу пожаловаться, так это на плохую память.
Елена
Здравствуйте, моей маме 63 года, последние 5 лет принимала лекарства по такой схеме: утром — конкор, в обед — Кардиомагнил, вечером — престариум. Схема рабртала нормально. Врач посоветовал отказаться от конкора постепенно — месяц пить, потом столько же перерыв, опять месяц пить и перестать совсем, а престариум снизить до 1/4 таблетки. Последние две недели реакция странная — днём давление 110 и ниже, плохое самочувствие, но к вечеру оно повышается до 140 и выше. Подскажите, пожалуйста, с чем это может быть связано? Может, не стоило отменять совсем конкор?
оксана
Мне 56 лет, рост 162 см, вес 92 кг. Кроме гипертонии, еще ИБС, атеросклероз сосудов, венозная недостаточность. 11 лет назад диагностировали гепатит С генотип 1в. Давление в прошлом году поднималось до 240/110. Принимала лечение в стационаре. Затем принимала Вазар Н на протяжении 6 месяцев, потом сделала перерыв. С лета опять начались скачки давления — опять начала принимать вазар, но с 3 ночи до 5 утра бывают высокие цифры 180/90
Недавно сдала анализы — СРБ 2.04, креатинин 78, мочевина 6.4, мочевая кислота 256, холестерин 5.24, триглицериды 0.86, ЛПВП 2.16, ЛПНП 3.1, ЛПОНП 0.39, КА 1.43, глюкоза 5.17, АЛТ 83, АСТ 58, ГГТ 32, ЛДГ 287, тимоловая проба 4.6.
Состояние немного ухудшилось — стала хуже видеть, периодичкски беспокоит шум в ушах, боли в позвоночнике, суставах и мышцах.
Печень поддерживаю капельницами 2 раза в год. Капаю гептрал, теотриазолин, глутаргин, принимаю таблетки. Очень хотелось бы получить от вас рекомендации.
ирина
Здравствуйте! Пью утром коркор 2,5, индап 2,5, вечером валсартан 80. В течение дня чувствую себя прекрасно,а к вечеру начинается внутренняя дрожь чуть поднимается давление. Вечернюю дозу перенесла на раннее время. Какой препарат еще можно употреблять третьим. и какой дозировке? Спасибо.

Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.

Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.

Задавайте вопросы, благодарите за полезные статьи
или, наоборот, критикуйте качество материалов сайта

Артериальная гипертензия - настоящий бич современного общества . Ее жертвы становятся все моложе, и на борьбу с этим опасным коварным недугом направлены силы многих ведущих фармацевтических компаний. Результатом их деятельности стали гипотензивные препараты последнего поколения - целый перечень средств, более эффективных и безопасных для организма по сравнению с предыдущими.

Жить и лечиться по-новому

Что такое артериальная гипертензия, или, попросту, гипертония, известно каждому. Если цифры на тонометре неоднократно превышали допустимые пределы , то пора обратиться к врачу. Важно помнить, что, даже заметив признаки артериальной гипертензии , назначать себе лекарства нельзя. Важно не только устранить симптоматику, но и правильно воздействовать на начальную причину.

С этим недугом медицина борется уже много лет, выбор гипотензивных препаратов в аптеках достаточно велик. Но большинство лекарств, названия которых знакомы еще нашим бабушкам, не лечат гипертонию, а лишь маскируют ее, давая организму временную передышку. Часть из них обладают седативным эффектом , влияя на нервную систему; другие воздействуют на кровеносные сосуды , ослабляя тонус стенок. Практически все эти препараты обладают огромным перечнем противопоказаний и побочных эффектов: учащение пульса, сердцебиение, усиленное потоотделение - лишь малая толика. Назначать их должен врач с учетом анамнеза больного. Отменять лекарства самостоятельно и резко переставать принимать их категорически запрещено!

Одновременно с гипотензивными препаратами назначаются мочегонные. Они благоприятно воздействуют на работу сердца, снижают объем жидкости в тканях, блокируют образование адреналина. Но, выводя из организма соли калия, диуретики нарушают процессы обмена, вызывают отложение кальциевых солей. Кроме того, долгое применение может спровоцировать сахарный диабет, слабость, бессонницу и импотенцию у представителей сильного пола.

Несколько иначе, на уровне клетки, воздействуют адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Их назначают людям, страдающим сахарным диабетом , при атеросклерозе и проблемах со щитовидной железой.

И все-таки получение лекарств нового поколения - это настоящий прорыв в лечении артериальной гипертензии. Кроме того что они эффективно снижают кровяное давление , понижают уровень холестерина в крови, защищают сосуды, гипотензивные препараты нового поколения обладают еще одним очень важным качеством: их действие носит накопительный характер и продолжается даже после того, как препарат выведен из организма.

В перечень гипотензивных препаратов последнего поколения (третьего) входят лозартан, физиотенз, эгилок.

Читайте также:

Лозартан (Losartan): инструкция, применение

Препарат Лозартан - антагонист рецепторов ангиотензина II. Его назначают людям с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Лозартан снижает вероятность возникновения инсульта, защищает почки, позволяет увеличить физические нагрузки людям с сердечной недостаточностью. Препарат усиливает действие прочих гипотензивных препаратов. Он категорически противопоказан беременным женщинам, на время его приема необходимо прекратить грудное вскармливание.

Как принимать лозартан, должен сказать врач, поскольку в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным. Как правило, назначается небольшая доза, которая постепенно увеличивается до стабилизации состояния больного.

Физиотенз (моксонидин): чудо-таблетка?

Среди лекарственных препаратов нового поколения центрального действия стоит выделить физиотенз. Обладая очень высокой биодоступностью, лекарство достигает максимальной концентрации в плазме крови примерно через час, а через 2 заканчивается период полувыведения. 90% средства выводится из организма с мочой. Физиотенз, показаниями к применению которого считаются снижение цифр артериального давления и лечение гипертензии, не оказывает тератогенного, мутагенного и канцерогенного влияния, что подтверждено клиническими испытаниями.

После начала курса приема физиотенза у больных наблюдается значительное снижение давления, а после прекращения не возникает синдрома отмены, полученный эффект сохраняется. У пациентов, принимающих данный препарат , отмечается отсутствие резких скачков АД даже в стрессовых ситуациях . Поэтому лекарство можно применять водителям и людям, занятым трудом, требующим внимания и собранности.

Эгилок: достаточно одной таблетки

Выбирая в качестве лекарственного препарата эгилок, показанием к применению которого тоже является артериальная гипертензия, нужно принимать во внимание и сопутствующие симптомы : учащение сердцебиения, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность, угрозу инсульта и инфаркта. Эгилок снижает ЧСС, облегчает приступы стенокардии, улучшает общее самочувствие . Максимальное действие наблюдается через 90 минут после приема. Дозировку подбирает лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих недомоганий.

Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия

С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами: недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.

В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии . Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности , нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).

Современный арсенал лекарств дает много возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы показывает, что комбинированного лечения требует примерно 70 % больных, у значительно меньшего количества пациентов достаточный эффект оказывает монотерапия.

Эффективный контроль АД, улучшение состояния органов-мишеней, повышение качества жизни лучше достигается путем использования комбинированной фармакотерапии. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны:

сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что уменьшает задержку натрия и воды в организме), в итоге повышается эффективность и надежность контроля АД;
сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно означает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать одновременно 23 препарата; кроме того, как правило, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 раз в день, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс пациента его приверженность лечению, готовность соблюдать рекомендации.

Все шире используются фиксированные комбинации двух и даже трех препаратов в малых дозах. Их прием обладает перечисленными достоинствами и наиболее удобен пациенту. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов:

β-адреноблокатор + мочегонный препарат;
β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (только дигидропиридинового ряда!);
β-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II);
α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
препарат центрального действия + диуретик;
возможны также сочетания трех и даже четырех компонентов, в том числе гипотензивных и гипохолестеринемических.

Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), только один Тонорма объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный β1 -адреноблокатор, мало проникающий в головной мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Рассматриваемая синергидная композиция является достаточно эффективной: в открытом клиническом исследовании показано, что прием одной таблетки в сутки у 66 % пациентов снизил АД до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений , еще у 20% больных применение Тонормы дало умеренный результат, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не требовавшие отмены препарата, отмечались только у 8 % больных.

Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины

Препарат	Состав	Форма выпуска	Производитель
Тонорма	Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг + нифедипин 10 мг	Таб. п/о № 10	Дарница, Украина
Адельфан-эзидрекс	Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + гидрохлортиазид 10 мг	Таб. № 250	Sandoz Privat, Индия
Радельфан-дрекс	Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + дихлотиазид 10 мг	Таб. № 10, № 400	Elegant, Индия
Кристепин	Клопамид 5 мг + дигидроэргокристина мезилат 0,58 мг + резерпин 0,1 мг	Др. № 15, №30	Lechiva, Чехия
Норматиск	Клопамид 5 мг + резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг	Таб. п/о № 20	Фарма Старт, Украина
Андипал-В	Анальгин 250 мг + бендазола г/х 20 мг + папаверина г/х 20 мг	Таб. № 10	Монфарм, Украина

Благоприятно в фармакотерапии артериальной гипертензии сочетание β-адреноблокатора и диуретика (табл. 2). β-адреноблокатор, уменьшая симпато-адреналовые влияния на миокард, обеспечивает уменьшение ударного и минутного объема сердца, при длительном применении несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Диуретик, усиливая почечную экскрецию натрия и воды, сокращает объем циркулирующей крови, а также оказывает расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Входящий в состав вискальдикса пиндолол является неселективным β-адреноблокатором, клопамид тиазидным мочегонным средней длительности действия. В составе двух других препаратов (тенорет, атенол-Н) кардиоселективный β1 -адреноблокатор атенолол в сочетании с тиазидовым диуретиком хлорталидоном. Обсуждая эти синергидные в отношении нормализации АД сочетания, следует отметить, что возможность их применения лимитируется бронхообструктивными заболеваниями, особенно бронхиальной астмой, и сахарным диабетом, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен . Однако малые дозы тиазидовых диуретиков, входящие в состав комбинированных препаратов, влияют на метаболические процессы незначительно. Кроме того, уменьшение экскреции кальция на фоне лечения этими препаратами является благоприятным моментом в лечении женщин, страдающих артериальной гипертензией в постменопаузе. Как показано в исследовании SHEP, лечение β-адреноблокаторами и диуретиками позволяет на 34 % снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие β-адреноблокатор и диуретик

Следующая группа комбинированных препаратов это β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (табл. 3). β-адреноблокатор уменьшает работу сердца, а амлодипин обеспечивает длительное снижение тонуса резистивных сосудов. При этом нет взаимного усиления побочных эффектов со стороны сердца амлодипин, как и другие дигидропиридины, мало влияет на миокард, не вызывает брадикардию и замедление проводимости, как β-адреноблокатор. Назначаемый отдельно амлодипин (в начальной дозе 2,5 мг, далее 510 мг) позволяет в течение 8 недель достигнуть целевого давления 140/90 мм рт. ст. у 72,4 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечаются в 5 % случаев. β-блокатор потенцирует его гипотензивное действие. Кроме того, такая комбинация снижает риск синдрома отмены (напомним, что резкое прекращение приема β-блокаторов недопустимо из-за риска развития гипертензивного криза, обострения течения ишемической болезни сердца).

Таблица 3. Комбинированные гипотензивные препараты, содержащие дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и β-адреноблокатор

Благоприятны также выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное действие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты .

Все большее значение приобретают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они представляют собой эффективные гипотензивные комбинации, снижающие АД и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. При этом важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид обладают кардиопротекторным действием эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 1325 %), а также проявляют нефропротекторные свойства. Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков неоднократно подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, далее 10 и 20 мг в сутки) позволил выйти на целевой уровень АД 67 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечались в 17 % случаев. Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертонической болезни уменьшил дневное АД в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст., ночное на 18,8/11,4 мм рт. ст., нормализовал суточный ритм АД. Целевое систолическое АД достигнуто у 77 % пациентов, диастолическое у 69 %. Кроме того, ко-ренитек значительно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства. Эти данные показывают, что комбинированные препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик, способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертензии.

Таблица 4. Препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик

Препарат	Состав	Форма выпуска	Производитель
Капозид	Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг	Таб. № 30	BMS,США
Капотиазид-КМП	Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 10, № 20	Киевмедпрепараты, Украина
Каптопрес-Дарница	Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг	Таб. № 10	Дарница, Украина
Липразид 10	Лизиноприл 10 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 30, № 50, № 100	Борщаговский ХФЗ, Украина
Липразид 20	Лизиноприл 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 30, № 50, № 100	Борщаговский ХФЗ, Украина
Нолипрел	Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг	Таб. № 30	Servier, Франция
Нолипрел форте	Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг	Таб. № 30	Servier, Франция
Фозид 10	Фозиноприл натрий 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 10, № 14, № 20, № 28	BMS Italy, Италия
Фозид 20	Фозиноприл натрий 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 10, № 14, № 20, № 28	BMS Italy, Италия
Ко-Ренитек	Эналаприла малеат 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 14, № 28, № 56	MSD USA, США
Эналаприл-Н-Здоровье		Таб. № 20, № 30, № 40, № 60	Здоровье, Украина
Эналаприл-Н	Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг	Таб. № 20	Львівтехнофарм, Украина; Genom Biotech, Индия
Эналаприл-НL-Здоровье		Таб. № 20, № 30, № 40, № 60	Здоровье, Украина
Эналаприл-НL	Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 20	Львівтехнофарм, Украина
Эналозид	Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг	Таб. № 10, № 20	Фармак, Украина
Энап 20 HL		Таб. № 20, № 30, № 60, № 100	KRKA, Словения
Энафрил	Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 6, № 2, № 120	Стирол, Украина
Энаприл Н	Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 20	Genom Biotech, Индия

Менее обширный на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, преимущественно уменьшает работу сердца. Амлодипин практически не влияет на частоту сердечных сокращений, главным образом уменьшает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное действие ингибитора АПФ. В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что дает возможность применять их у больных сахарным диабетом. Рассматриваемые лекарственные комбинации благоприятно влияют на гипертрофированный миокард, повышают качество жизни.

Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов

Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему посредством избирательной блокады рецепторов типа АТ1. При этом кандесартан становится активным лишь после ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе обладают фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и несколько активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он влияет на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон , и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов. Лечение гизааром, судя по результатам клинических исследований , обеспечивает эффективный контроль АД у 76 % пациентов. Близкие значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов ирбесартана с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % для диастолического АД) получены в исследовании INCLUSIVE . У больных артериальной гипертензией нередко встречается гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии.

Таблица 6. Гипотензивные препараты, содержащие блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик

Препарат	Состав	Форма выпуска	Производитель
Гизаар	Лозартан калия 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. п/о № 14, № 28	MSD USA, США
Кандесар Н	Кандесартан 8 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 10, № 30	Ranbaxy, Индия
Микардис плюс	Телмисартан 40 мг или 80 мг + гидрохлортиазид 12,5мг	Таб. № 14, № 28	Boehringer Ing., Германия
Прайтор плюс	Телмисартан 40 мг или 80 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. № 28	GlaxoSmithKline, Великобритания
Теветен плюс	Эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг	Таб. п/о № 14, № 28, № 56	Solvay Germany, Германия

Диуретики, как уже отмечалось, входят в число антигипертензивных препаратов первого ряда. До 30 % пациентов достигают целевого уровня АД путем применения наиболее широко распространенного гидрохлортиазида. Недостаток этого препарата высокая частота электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии. Поэтому рационально комбинировать его с калийсберегающими мочегонными препаратами, такими как триамтерен и амилорид (табл. 7). Возможны гипомагниемия, гиперурикемия, нарушения обмена холестерина и глюкозы (поэтому не следует применять эти препараты у пациентов с сахарным диабетом). Иногда возникает импотенция, что следует учитывать при выборе препарата конкретному пациенту.

Таблица 7. Комбинированные мочегонные препараты

Развитию артериальной гипертензии способствуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.

↓ секреция альдостерона корой надпочечников

↓ инактивация брадикинина

Блокаторы АТ 1 -рецепторов ангиотензина II

Блокада АТ 1 -рецепторов, сопровождаемая активацией АТ 2 -рецепторов →↓спазма артериол; почечного кровотока и выделения Nа + и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:

Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.

Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.

Нужно использовать препараты длительного действия.

Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:

Диуретик+β- блокатор + антагонист Са 2+ или

Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или

Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор

При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.

Таблица 4-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп

Гипотензивный препарат	Комбинация
Гипотензивный препарат	Рациональная	Нежелательная
Диуретики	Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ	Нифедипин
Клофелин	Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ	Допегит, резерпин, сердечные гликозиды , антиаритмические препараты , нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО
β- адреноблокаторы	Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ	Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики
Гидралазин	Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ	Нифедипин
Резерпин	Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин	Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО

В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.

Таблица 4-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний

Показания	Препараты выбора
Сердечная недостаточность	Диуретики Ингибиторы АПФ
Стенокардия	β-адреноблокаторы Антагонисты кальция
Пожилой возраст	Диуретики Антагонисты кальция
После инфаркта миокарда	β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Диабетическая нефропатия	Ингибиторы АПФ
Метаболический синдром
Сухой кашель при лечении ИАПФ	Антагонисты рецепторов АТ II
Гипертрофия простаты	α-адреноблокаторы

Таблица 4-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств

Класс препаратов	Побочные эффекты	Противопоказания
Диуретики	Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства , тромбоцитопения, уровня холестерина и триглицеридов
Неселективные β-адреноблокаторы	↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость ; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД	Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-IIIстепени;
Ингибиторы АПФ	Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность
Антагонисты кальция	Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады	Застойная сердечная недостаточность.
Α-адреноблокаторы	“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы)	Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность.
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна;	Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания).

При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са 2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.

Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид , оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:

блокадой Са 2+ -каналов и снижением ОПСС;

стимуляцией синтеза простагландинов I 2 и E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;

агонизмом в отношении К + -каналов.

Гипотензивный эффект антагонистов Са 2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.

Основные фармакологические эффекты иАПФ:

Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; активности парасимпа-тической системы; высвобождения NO.

Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.

Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.

Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.

Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; натрийуреза и диуреза с задержкой К.

Метаболические: ↓инсулинорезистентности; синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.

Побочные эффекты и АПФ

головная боль

головокружение

тошнота, снижение аппетита

утомляемость

неврологические расстройства

гиперкалиемия

усугубление почечной недостаточности

сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)

ангионевротический отек

аллергические реакции